胎兒臍動脈及大腦中動脈血流動力學指標預測胎兒窘迫的價值

詹學婷 李 滟 李雅妮 何 花

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧引起的綜合征，可導致胎兒大腦智力發(fā)育低下，嚴重時可胎死宮內(nèi)[1-2]。胎兒監(jiān)護、胎動技術和羊膜鏡檢查均是評估胎兒窘迫的方法，但均容易受孕婦主觀因素影響。彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)檢查方法，可以檢查胎兒臍動脈(umbilical artery, UA)及大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)血流動力學指標，包括血流阻力指數(shù)(resistance index, RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)、收縮期峰值流速與舒張末期血流速度的比值(peak systolic flow velocity and end-diastolic blood flow velocity ratio, S/D)指標[3]。胎兒通過臍血完成物質(zhì)供給交換，UA血流狀態(tài)可直接反映胎兒胎盤循環(huán)血流動力學狀態(tài)[4-5]。此外，胎兒宮內(nèi)缺氧能夠直接影響胎兒大腦，導致MCA出現(xiàn)擴張反應，影響腦血流量以及腦血管阻力[6-8]。臨床通過超聲檢查胎兒UA和MCA的RI、PI、S/D指標可明確胎盤循環(huán)阻力情況[9-10]。然而，UA及MCA血流動力學指標在預測胎兒窘迫方面的價值尚不清楚。鑒于此，本研究采取病例對照研究，探究UA及MCA血流動力學指標預測胎兒窘迫的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月宣城市人民醫(yī)院收治的76例發(fā)生胎兒窘迫的孕婦作為觀察組，另選取同期來院孕檢的68例健康胎兒孕婦作為對照組，兩組年齡、孕周、產(chǎn)次等基本資料均衡、可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象基線資料比較

納入標準：觀察組孕婦胎兒均符合《臨床胎兒學》[11]中胎兒窘迫診斷標準；孕婦年齡22～38歲；孕周32～41周；胎兒均無腦部疾病或心臟瓣膜疾病；對照組均為孕檢正常孕婦；孕婦及家屬均簽署本研究知情同意書。排除標準：雙胎或多胎妊娠者；胎膜早破孕婦；心肝腎等重要臟器嚴重功能障礙孕婦；超聲檢查胎兒畸形者。

1.2 方法 收集所有孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次等基本資料，于孕32～41周孕檢時采用Mindray M9彩色多普勒超聲診斷儀(美國，邁瑞公司)檢查UA及MCA的RI、PI和S/D，儀器頻率設置為2～5 MHz。①UA血流動力學檢測：選取UA游離段進行彩色多普勒取樣，獲得連續(xù)穩(wěn)定的波形后，通過儀器自動包絡或手動描記，測量RI、PI及S/D，連續(xù)測量3次，取平均值為最終結果。②MCA血流動力學檢測：選取近場一側MCA內(nèi)側1/3段作為取樣點，使得取樣線與MCA血流平行，取樣夾角<30°，避免探頭對胎頭用力擠壓，獲得連續(xù)穩(wěn)定的波形后，通過儀器自動包絡或手動描記，測量MCA的RI、PI及S/D值，連續(xù)測量3次，取平均值為最終結果。③統(tǒng)計MCA與UA的RI比值(RIMCA/UA)、MCA與UA的PI比值(PIMCA/UA)和MCA與UA的S/D比值(S/DMCA/UA)。

胎兒窘迫的診斷[11]：①胎兒心率異常(<120次/分或>160次/分)，或頻繁早搏；②胎心異常(心跳頻率偏高，晚期或重度變異減速)；③胎動頻率偏高或偏低，或無胎動；④羊水異常，羊水最大深度<3.0 cm，羊水指數(shù)<8.0 cm，或胎糞污染≥Ⅱ度。符合以上2條即可確診。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組孕32～41周UA的RI、PI和S/D；②記錄兩組孕32～41周MCA的RI、PI和S/D；③記錄兩組孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA；④采用受試者工作特征(receiver operating curve, ROC)曲線分析孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在胎兒窘迫中的預測價值。

2 結果

2.1 兩組研究對象孕32～41周UA的RI、PI和S/D比較 觀察組UA的RI、PI和S/D均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組研究對象孕32～41周的UA的RI、PI和S/D比較

2.2 兩組研究對象孕32～41周MCA的RI、PI和S/D比較 觀察組MCA的RI、PI和S/D均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組研究對象孕32～41周MCA的RI、PI和S/D比較

2.3 兩組研究對象孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA比較 觀察組RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組研究對象孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA比較

2.4 RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在胎兒窘迫中的預測價值 繪制RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA預測胎兒窘迫的ROC，以RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA為檢驗變量，發(fā)生胎兒窘迫為狀態(tài)變量，結果顯示RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA預測胎兒窘迫的最佳截斷點分別為0.855、1.380、1.721，靈敏度分別為88.16%、90.79%、84.21%，特異度分別為94.12%、76.47%、97.06%，曲線下面積(AUC)分別為0.937、0.841、0.846。見表5和圖1。

表5 RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA預測胎兒窘迫的價值

圖1 RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA預測胎兒窘迫的ROC

3 討論

胎兒窘迫病因復雜，母體血液缺氧以及母體與胎兒之間血氧運輸或交換障礙以及胎兒自身因素均可導致胎兒窘迫[12-14]。早期診斷胎兒窘迫可以及時采取干預措施，改善胎兒預后[15-16]。研究[17-19]表明，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時因缺氧導致胎盤血流量灌注不足，胎兒各器官啟動生理代償功能，大腦動脈和心臟供血相應增加，導致血管擴張，阻力減小，而外周血管收縮，阻力升高。因此，采用超聲監(jiān)測MCA與UA的RI、PI和S/D變化對于預測胎兒窘迫具有重要意義。

本研究結果顯示，觀察組UA的RI、PI和S/D均高于對照組，MCA的RI、PI和S/D均低于對照組，RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA均低于對照組，說明發(fā)生胎兒窘迫時，MCA與UA的RI、PI和S/D均發(fā)生異常變化。正常情況下，隨著妊娠進展，胎兒腦血管發(fā)育逐步成熟，相應的血管管徑逐漸增寬，血流量不斷增加以保證胎兒正常發(fā)育的血流供應[20-21]。胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時，導致UA血流量循環(huán)抑制，孕婦胎盤阻力增加，進而引起RI、PI和S/D偏高[22]。此外，MCA代表胎兒中央血管，反映胎兒顱腦血液循環(huán)狀態(tài)，胎兒缺氧時，其上半部分血管擴張，增加了上半部分的血流量，導致下半部分血管收縮，血流量減少，引起RI、PI和S/D偏低[23-24]。因此，僅依靠UA或MCA的RI、PI和S/D反映胎兒宮內(nèi)窘迫情況，缺乏全面性和整體性，故通過RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA整體反映胎兒窘迫情況更具真實性。本研究ROC分析結果顯示，RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA分別以0.86、1.38、1.72為最佳截斷點時，具有較好的預測價值。陳號一等[25]研究表明，采用彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測MCA及UA的血流動力學指標可以精確診斷胎兒窘迫情況，與本研究結果一致。因此，動態(tài)監(jiān)測RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA用于預測胎兒窘迫意義重大，可在臨床孕檢中進一步推廣使用。

綜上所述，宮內(nèi)窘迫胎兒MCA及UA血流動力學參數(shù)發(fā)生異常變化，RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在預測胎兒窘迫中具有重要價值。本研究病例數(shù)有限，研究結果可能存在一定偏倚，仍需擴大樣本量、進行多中心研究，深入分析RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在預測胎兒窘迫中的價值。