自牽引后離斷技術在全腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用

王 健，洪 軍，王雅平，華魯純，蒿漢坤

(復旦大學附屬華山醫院普通外科，上海，200040)

隨著微創理念的深入人心，腹腔鏡技術被廣泛應用于結腸腫瘤的外科治療中，逐漸成為結腸腫瘤的首選術式[1-2]。腹腔鏡右半結腸癌手術中，根據重建方式可分為腹腔鏡輔助右半結腸切除術(laparoscopic assisted right colectomy，LARC)與完全腹腔鏡右半結腸切除術(totally laparoscopic right colectomy，TLRC)。LARC是在完成淋巴結清掃、腸段游離后，做腹部切口將切除腸段提出腹腔外，行橫結腸-回腸吻合。由于是在體外吻合，相對需要較大切口，且切口感染等發生風險增高[3]。而TLRC則是完全在腹腔內完成腸管離斷與吻合，最后經過腹部小切口取出標本。相較于體外回結腸吻合(extracorporeal ileocolic anastomosis，EIA)，全腔內吻合(intracorporeal ileocolic anastomosis，IIA)具有切口更小、減少對腸管的牽拉、全局視野好等優勢，但其技術門檻較高，推廣具有局限性[4]。我們團隊一直在尋求一種簡單易行的IIA吻合方式。受團隊首創自牽引后離斷(self-pulling and latter transection，SPLT)技術應用于全腹腔鏡食管-空腸腔內吻合的啟發[5]，2018年2月我們將此技術應用于全腹腔鏡右半結腸切除術中回腸-結腸SPLT Overlap吻合。我們發現此吻合方法安全、易行，降低了全腹腔鏡回腸-結腸的吻合難度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年2月至2021年9月復旦大學附屬華山醫院普外科胃腸專業組行全腹腔鏡右半結腸切除術75例患者的臨床資料，其中男45例，女30例；平均(64.1±10.4)歲，BMI平均(24.3±4.6)kg/m2，21例有腹部手術史，ASA分級Ⅰ級31例、Ⅱ級35例、Ⅲ級9例；均由同一團隊完成手術。術前腸鏡檢查病理明確為右半結腸腺癌，影像學評估為臨床可根治性切除。收集患者一般資料包括性別、年齡、BMI、術中情況(手術時間、吻合時間、術中出血量、切口長度)、術后情況(首次排氣時間、住院時間、術后并發癥情況)。

1.2 手術方法 先于腹腔鏡下完成右半結腸的游離、淋巴結清掃、系膜離斷、腸管裸化。吻合過程：距腫瘤遠端10 cm以直線切割吻合器離斷橫結腸(圖1)，于橫結腸殘端6 cm處遠端結腸對系膜緣結腸帶用超聲刀打孔(圖2)，并于打孔處放置腹腔鏡消毒紗布(圖3)，隔絕糞汁污染；于末端回腸腸管裸化處(距回盲部12～15 cm)遠端結扎阻斷小腸(圖4)，對系膜緣打孔(圖5)，順擺標本，防止回腸扭轉。牽引橫結腸，將直線切割吻合器釘倉端(粗頭)置入橫結腸(圖6)。牽拉結扎線，將吻合器釘砧咬合面(細頭)置入末端回腸(圖7)，完成回腸-橫結腸SPLT-Overlap吻合(圖8～圖10)。標本置入標本袋，沖洗腹腔，右結腸旁溝至肝腎隱窩留置負壓引流管一根；延長臍孔切口，取出標本。

圖1 離斷橫結腸 圖2 橫結腸遠端對系膜緣結腸帶上打孔

圖3 橫結腸打孔處留置腹腔鏡用消毒紗布 圖4 結扎阻斷遠端小腸

圖5 結扎線近端小腸對系膜緣打孔 圖6 吻合器釘倉端置入橫結腸

圖7 吻合器釘砧咬合面置入末端回腸 圖8 回腸-結腸SPLT-Overlap吻合

圖9 關閉共同開口 圖10 吻合完成狀態

1.3 術后管理 術后第1天進食流質，第3天進食半流質；第二代頭孢菌素予預防性抗感染24 h；隔天查血生化、血常規、引流液淀粉酶；進食半流質后有排便、無相關并發癥、血象基本正常、無明顯不適主訴、拔除負壓引流管后出院。

2 結 果

75例全腹腔鏡右半結腸SPLT-Overlap吻合均順利完成，無中轉開腹及術后死亡病例。手術時間平均(93.4±9.1)min，吻合重建時間(10.3±2.1)min，術中出血量平均(27.5±9.0)mL，切口長度(3.4±0.6)cm；術后首次排氣時間平均(1.6±0.4)d，術后平均住院(4.9±0.9)d。2例(2.7%)患者出現腹腔感染，予以抗感染對癥治療后均治愈；無吻合口漏、術后出血等其他并發癥發生。

3 討 論

近年，我國結腸癌發病率呈上升態勢[6]，外科手術是最有效的治療方法之一。LARC自1991年首次報道以來[7]，已有大量前瞻性隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)證明LARC的臨床療效不劣于傳統開放手術，且其微創優勢凸顯[8-9]，發展至今逐漸取代了傳統開放手術。僅僅距LARC出現1年，首例完全腹腔鏡結腸切除術被報道[10]，術后住院4.6 d，手術時間2.3 h，充分顯示出創傷小、康復快、住院時間短等優點。但由于對術者腹腔鏡手術技巧要求較高、腔內吻合困難、腹腔感染發生率可能增加，限制了完全腹腔鏡手術的推廣。得益于腹腔鏡手術理念的不斷普及、腹腔內吻合器械的發展，完全腹腔鏡右半結腸切除術又重新進入外科醫生的視野。Aiolfi等[11]進行薈萃分析后認為，腹腔鏡右半結腸切除術IIA較EIA優勢明顯，患者獲益較多。Anania等[12]通過分析149例腹腔鏡右半結腸切除術，其中80例為IIA，69例為EIA，發現IIA組手術時間明顯縮短，兩組住院時間、淋巴結清掃數量、5年生存率差異無統計學意義。一項關于腹腔鏡右半結腸切除術的雙盲RCT研究指出[13]，IIA較EIA除手術時間短外，還具有術后首次排氣排便時間早、術中無并發癥的優勢，但住院時間兩組差異無統計學意義。盡管上述研究均表明，IIA在腹腔鏡右半結腸切除術確實可使患者獲益，但吻合存在難度，需要助手配合。羅壽等[14]在TLRC學習曲線單中心研究中表明，對于有豐富腹腔鏡結腸手術經驗的團隊，需要經過26例手術操作后，方可達到熟練掌握的階段。IIA的吻合方式亦無統一標準，包括純器械吻合、器械手工混合式吻合、順蠕動吻合、逆蠕動吻合等[13,15]。這些均影響了TLRC的廣泛推廣。我們團隊自2016年首創全腹腔鏡食管-空腸SPLT吻合后，國內已有多家單位開展此技術[16-18]，反響良好，說明此技術具有可推廣性。自2018年我們開始進行完全腹腔鏡回腸-結腸SPLT Overlap吻合，回顧性分析75例患者的臨床資料，發現其優勢基本與現有國內外的研究結果一致。且無吻合口漏等嚴重并發癥發生，無圍手術期死亡病例，無非計劃二次手術及切口感染。這提示此吻合方式應用于TLRC是安全、可行的。總結其優點：(1)吻合時結扎遠端回腸可防止腸內容物流入腹腔，減少腹腔感染的發生；且術者可使用結扎線牽引小腸，操作方便，減少了對助手的依賴，便于推廣；同時減少了對腸管的損傷，降低了吻合口漏發生率。(2)腹腔內吻合可杜絕腸管直接開放于切口，降低了切口感染率。(3)相較EIA，具有更好的視野，可減少對腸管的盲目牽拉，并防止扭轉。(4)SPLT-Overlap吻合較三角吻合，可節省一枚釘倉，降低耗材費用，且能消除小腸殘端吻合器切割線交叉的隱患，進一步降低吻合口漏的可能。(5)切口小，僅為取標本用。

SPLT-Overlap吻合也存在與IIA共有的缺陷，即腹腔內需要打開腸管，增加了腹腔感染的幾率。本研究中2例患者出現腹腔感染，表現為術后3 d發熱，伴有腹脹，無腹膜炎體征，查引流液淀粉酶陰性，予以抗感染對癥治療后緩解。

綜上所述，回腸-結腸SPLT-Overlap吻合安全、可行，可降低完全腹腔鏡下的吻合難度，是值得推廣的吻合方法。當然還需要更多樣本量的對比研究、多中心RCT及長期的隨訪結果，以進一步證實其療效。