兩孔腹腔鏡胃癌根治術的臨床安全性及可行性研究

鄭孝榕，馬玉濱，燕 速

(1.青海大學研究生院，青海 西寧，810001；2.青海大學附屬醫院胃腸外科)

1994年日本Kitano等[1]首次報道腹腔鏡輔助遠端胃切除術，此后，腹腔鏡技術開始逐步應用于早期胃癌的外科治療，日本JCOG0912[2]、韓國KLASS-01[3]的研究結果顯示，對于早期胃癌，腹腔鏡下遠端胃癌根治術是標準的治療選擇之一。日本JLSSG-0901[4]、韓國KLASS-02[5]及中國CLASS-01[6]的研究結果顯示，由專業外科醫生實施腹腔鏡胃癌根治術治療局部進展期胃癌，并不增加主要的手術并發癥。傳統多孔腹腔鏡手術(conventional multiport laparoscopic surgery，CMLS)多采用5孔法，而單孔腹腔鏡手術是經臍單切口置入單孔操作平臺，通過平臺上的多通道置入腹腔鏡及手術器械完成手術。此技術具有術后瘢痕小、疼痛較輕的特點，多用于膽囊手術及婦科手術[7-12]。兩孔(single-port with one trocar，SPOT)腹腔鏡手術是在經臍部單切口的基礎上于左上腹增加一個操作孔，術后可通過此操作孔放置引流管，SPOT術式在國內首次報道。本文對符合入組標準的237例胃癌患者的圍手術期參數進行對照研究，分析SPOT腹腔鏡胃癌根治術的臨床安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年10月至2020年12月單中心連續為400例患者行腹腔鏡胃癌根治術的臨床資料，將符合研究標準的237例患者納入本研究，其中男178例，女59例。依據手術方式分為CMLS組(n=121)與SPOT組(n=116)。患者及其家屬均簽署知情同意書。手術均由同一手術小組完成。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術前均胃鏡及病理活檢確診為胃腺癌；(2)術前胸部X線片、腹部超聲及腹部CT等檢查排除肝、肺、腹腔等遠處轉移；(3)行腹腔鏡胃癌根治術，術后病理學診斷均為R0切除；(4)臨床資料完整；(5)無心肺、免疫或血液系統疾病。排除標準：(1)T4b期腫瘤、術前有融合淋巴結或M1；(2)因術前合并癥，如胃出血、穿孔行急診手術；(3)術中行姑息治療或中轉開腹；(4)術前行新輔助化療；(5)臨床資料不全。

1.3 手術操作方法及術后處理 術前根據患者意愿，自愿選擇SPOT腹腔鏡或傳統腹腔鏡手術，并簽署手術同意書。胃切除范圍及淋巴結清掃范圍均參照《日本胃癌治療指南第五版》的規定執行[13]。兩組穿刺孔布局見圖1、圖2，患者取仰臥分腿位，見圖3。CMLS組術者站位：主刀立于患者左側或兩腿之間，一助立于患者右側，扶鏡手立于患者兩腿之間或右側。SPOT組術者站位：主刀立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者右側。見圖4、圖5。

圖1 CMLS穿刺孔布局 圖2 SPOT穿刺孔布局

圖3 患者人字分腿位 圖4 CMLS術者站位

圖5 SPOT腹腔鏡胃癌根治術站位

1.4 觀察指標 患者基線資料包括性別、年齡、體重指數、腫瘤部位、腫瘤長短徑、pT分期、pN分期、pTNM分期；術中參數包括手術時間、淋巴結清掃時間、消化道重建時間、消化道重建方式、術中出血量；術后病理參數包括淋巴結獲取總數、淋巴結陽性數、腫瘤切緣;術后患者恢復情況包括實驗室檢驗指標、術后下床時間、術后排氣時間、術后進流質飲食時間、引流管拔除時間、術后住院時間及術后第1天、第3天、第5天疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；并發癥包括吻合口漏(統計Clavien-Dindo Ⅱ級及Ⅲ級[14]的患者)、切口相關并發癥等。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 237例患者中男178例(75.11%)，女59例(24.89%)，男女比例為3.02∶1，平均(57.24±10.29)歲。兩組患者性別、年齡、體重指數、腫瘤部位、腫瘤長短徑、pTNM分期差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續表1

2.2 兩組術中指標的比較 兩組手術時間、淋巴結獲取總數、淋巴結陽性數、腫瘤切緣差異無統計學意義(P>0.05)，兩組淋巴結清掃時間、消化道重建時間、術中出血量差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、表3。

表3 兩組患者手術根治性指標的比較

2.3 兩組術后恢復情況的比較 兩組術后下床時間、術后排氣時間、引流管拔除時間及術后第1天、第3天、第5天疼痛VAS評分差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后進食時間、術后住院時間、術后實驗室檢驗指標差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4、表5。兩組吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、肺部感染發生率差異均無統計學意義(P>0.05)；切口相關并發癥差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表4 兩組患者術后恢復情況的比較

表6 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

事實上，腹腔鏡應用于胃癌外科是一項開拓性工作，使得微創手術在胃癌外科成為可能，從而大大降低了手術創傷。大量文獻報道[15-16]認為，腹腔鏡胃癌根治術在美容方面及加速康復外科方面均較開放手術更具優勢。世界上首例腹腔鏡輔助胃癌手術采用的是六孔法，其中一個孔用于懸吊肝臟左葉。通常情況下，腹腔鏡胃癌根治術會選擇5孔或6孔法，在助手的配合下可順利完成淋巴結清掃及消化道重建。單孔及減孔手術最早報道應用于膽囊切除術、闌尾切除術及婦科手術，因為此類手術操作相對簡單，且無需消化道重建。而將單孔及減孔腹腔鏡手術應用于胃癌外科罕有報道[17]，因為在單孔腹腔鏡下，完成胃周淋巴結清掃、消化道重建非常困難，且存在器械間的“打架”問題，同軸效應非常明顯。因此，部分外科醫生嘗試采用減孔腹腔鏡來完成胃癌根治術，減孔腹腔鏡實際上是減去了助手的兩孔，而主刀在扶鏡手的協助下，雙人實現胃周淋巴結清掃及消化道重建，這種操作較單孔腹腔鏡，避免了器械間的“打架”問題，克服了同軸效應。但爭議隨之而來，關于單孔、減孔腹腔鏡在胃癌外科是否可行、是否增加手術難度、手術安全性及患者能否從中獲益等問題一直困擾著外科醫生。

本研究結果顯示，SPOT法腹腔鏡胃癌根治術的術中出血更少，且縮短了淋巴結清掃時間。當術者度過SPOT法腹腔鏡胃癌根治術學習曲線后，隨著技術熟練程度的提高，手術操作精細度會更高，此外，SPOT法是在扶鏡手的幫助下，由主刀一人完成淋巴結清掃及消化道重建的全過程，主刀醫生的左右手協調性明顯優于雙人操作的協調性，因為傳統五孔法腹腔鏡手術需要主刀醫生與助手之間的團結協作來完成手術，需要團隊的配合，對手術操作的協調性要求非常高。SPOT法腹腔鏡手術無需助手的幫助，可獨立完成手術，這是縮短手術時間的主要原因之一。此外，多孔腹腔鏡胃癌根治術中由于助手不當的牽引與配合，很容易造成副損傷，如在牽引腸道時造成出血、穿孔甚至撕裂，助手對肝臟左葉的顯露不當，會造成肝臟損傷等[18-19]。而SPOT法腹腔鏡手術是由主刀一人獨立完成手術，避免了由于團隊配合不默契造成的副損傷，提高了手術效率。

此外，由于SPOT手術創傷小，出血少，術后患者在加速康復方面更具優勢，正如本研究結果顯示，SPOT組術后患者下床更早。由于SPOT手術經臍部有一小切口用于安裝多通道穿刺器，并且可經該切口取出標本，完成空腸與空腸間的布朗吻合，給手術進程帶來了便利。經臍切口由于腹壁層次少有脂肪組織及肌肉組織，切口的隱蔽性更佳，術后美容效果好，術后疼痛感更輕。左上腹的輔助孔既解決了單孔腹腔鏡器械間的打架及同軸效應，術后又可用來放置引流管。而傳統五孔法需要重新選取腹壁切口取出標本，既增加了手術時間，同時又增加了切口感染的風險;此外，術后疼痛感較SPOT明顯，且美容效果不如經臍切口。在圍手術期安全性方面，SPOT與CMLS差異無統計學意義。

筆者認為[15]，SPOT腹腔鏡胃癌根治術在大的胃癌中心開展為宜，且在熟練掌握多孔腹腔鏡胃癌根治術的基礎上才能嘗試開展SPOT，因為SPOT無需助手的協助，由主刀一人即可完成胃周淋巴結清掃及消化道重建，這樣既節省了人員成本，又縮短了手術時間，提高了手術效率。但SPOT手術也存在一定爭議，如缺少助手的參與，在沒有團隊的配合下，缺乏對青年醫生的培養與鍛煉。實際上，在開展此術式之前，強調要在熟練掌握多孔法腹腔鏡胃癌根治術基礎上嘗試開展SPOT，即經過規范的多孔腹腔鏡胃癌根治手術的培訓后才能開展此術式。SPOT同樣強調團隊的配合及助手的培養，此術式更強調手術技能的規范化培訓及手術的安全性。

本研究對開展SPOT提供了臨床依據，但也存在一定的局限性，如回顧性研究方法學本身固有的缺陷，組間可比性較低，配對研究存在選擇偏倚，回溯性數據的真實性與可靠性受到一定的質疑等。雖然存在方法學上的缺陷，但仍能為下一步深入研究SPOT的安全性與可行性提供前期參考。