基于膜解剖的腹腔鏡脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)與前方清掃術(shù)的對比研究

李俊鵬，許燕常

(1.福建醫(yī)科大學第三臨床學院，福建 福州，350108；2.福建醫(yī)科大學莆田市第一醫(yī)院教學醫(yī)院胃腸外科一區(qū))

全球范圍內(nèi)，胃癌在惡性腫瘤中發(fā)病率(5.7%)居第五位、死亡率(8.2%)居第三位[1]。我國胃癌發(fā)病與死亡人數(shù)分別占全球的42.6%與45.0%[2]，90%的患者就診時已屬進展期[3]。D2根治術(shù)作為可治愈進展期胃上部癌的標準術(shù)式，第5版《日本胃癌治療指南》前[4-5]均將脾門淋巴結(jié)納入清掃范圍，然而第5版《日本胃癌治療指南》[6]對于非大彎側(cè)進展期胃上部癌，依據(jù)JCOG0110試驗結(jié)果[7]將脾門淋巴結(jié)清掃剔除D2根治術(shù)范疇，對于大彎側(cè)進展期胃上部癌推薦聯(lián)合脾切除以徹底清掃脾門淋巴結(jié)。第6版《日本胃癌治療指南》[8]的意見與之相同。值得注意的是：(1)①JCOG0110試驗旨在研究非大彎側(cè)進展期胃上部癌全胃切除時預防性脾切除的意義，結(jié)論認為應(yīng)避免脾切除，該試驗并未研究是否需行脾門淋巴結(jié)清掃，更未研究是否需行保脾的脾門淋巴結(jié)清掃；②入組病例中Ⅰ期占40.00%(202/505)、Ⅱ期及以上占60.00%(303/505)，T3、T4期僅占26.73%(135/505)，保脾組僅篩選23%(58/251)體型較瘦的患者施行脾門淋巴結(jié)清掃，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅3.40%(2/58)，無法真實反應(yīng)非大彎側(cè)進展期胃上部癌患者的脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與規(guī)律；③兩組脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于未限定脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危病例的JCOG9501試驗[9]報道的8.4%；④雖然我國胃癌手術(shù)長期以來普遍按照《日本胃癌治療指南》的要求進行，但鑒于我國進展期胃癌患者高達90%,絕大部分為T3與T4期，腫瘤較大，因此進展期胃上部癌施行D2根治術(shù)時清掃脾門淋巴結(jié)仍然十分必要。(2)對于大彎側(cè)進展期胃上部癌患者，由于聯(lián)合脾切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、影響患者免疫功能，保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)受到越來越多學者的認可[10]。由于脾門周邊結(jié)構(gòu)復雜、解剖層面不清、手術(shù)難度大，易發(fā)生脾門出血及損傷，不管開腹手術(shù)抑或腔鏡手術(shù)，原位保脾的脾門淋巴結(jié)清掃一直局限于脾葉血管前側(cè)方淋巴結(jié)，脾葉血管后方淋巴結(jié)的清掃一直缺乏有效手段，很少施行，相關(guān)報道甚少，可能存在脾門淋巴結(jié)清掃范圍及程度不足,達不到腫瘤根治的要求。隨著以胚胎發(fā)育、局部解剖為基礎(chǔ)的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)[11]、完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)[12]的開展，人們以胚胎學基礎(chǔ)、以筋膜層面為導向，開始了全/完整胃系膜切除術(shù)的研究，進而發(fā)展提出胃癌膜解剖手術(shù)。我中心積極探索實施基于膜解剖的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)沿脾門區(qū)域胃系膜存在的疏松血管的筋膜間隙解剖分離，能安全高效地完成脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)的環(huán)周清掃，實現(xiàn)腫瘤根治的整塊切除及無瘤原則。現(xiàn)將2016年12月至2019年12月我中心實施的基于膜解剖的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)與前方清掃術(shù)進行對比分析，探討基于膜解剖的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)的安全性、可行性及近期療效，為其推廣應(yīng)用提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年12月至2019年12月福建省莆田市第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)為105例局部進展期胃上部癌患者施行基于膜解剖的腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床資料，按脾門淋巴結(jié)清掃方式，分為環(huán)周組(n=49，清掃脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié))與前方組(n=56，僅清掃脾葉血管前側(cè)方淋巴結(jié))。通過查閱電子病歷及回顧手術(shù)錄像收集患者資料，TNM分期遵循第八版AJCC分期標準。病例納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理診斷為胃腺癌；(2)術(shù)前臨床分期為局部進展期胃上部癌(cT2～4a，N-/+，M0，根據(jù)第八版AJCC TNM腫瘤分期)；(3)術(shù)前檢查未見遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤無直接侵犯胰腺、脾臟及其他鄰近器官；(4)術(shù)前未接受新輔助化療；(5)術(shù)后病理診斷為R0切除；(6)病歷資料完整，無心、肺、腦、腎等重要器官功能不全。排除標準：(1)上腹部手術(shù)史(腹腔鏡膽囊切除史除外)；(2)術(shù)前影像學檢查提示區(qū)域融合腫大淋巴結(jié)(最大徑≥3 cm)，包括脾門淋巴結(jié)明顯腫大或融合成團；(3)術(shù)中證實區(qū)域淋巴結(jié)融合成團無法確保R0切除或包繞重要血管不具備可切除性；(4)術(shù)中因脾臟及脾血管存在明顯腫瘤浸潤需行脾切除；(5)術(shù)中/術(shù)后證實為T4b或M1；(6)胃癌合并出血、穿孔、梗阻而需急診手術(shù)；(7)姑息性手術(shù)；(8)嚴重營養(yǎng)不良及肥胖。

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一位主刀500臺以上腹腔鏡胃癌根治術(shù)、具備豐富經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成。手術(shù)及清掃標準：依據(jù)第4版《日本胃癌治療指南》，施行全胃切除、D2淋巴結(jié)(包括原位保脾脾門淋巴結(jié))清掃術(shù)，做腹部輔助小切口行食管空腸Roux-en-Y吻合。

1.2.1 環(huán)周組 在膜解剖指導下行腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)。步驟一：顯露胰腺后上間隙。超聲刀緊貼胰腺上緣切開胃系膜在胰腺被膜的附著緣，進入胰腺前筋膜與胰腺固有筋膜形成的胰腺前間隙(圖1)，沿胰腺前間隙向上游離達脾動脈起始部，于脾血管前間隙(圖2)跨過脾動脈表面向后方游離，達脾靜脈上極或胰腺后方，進入胰腺后筋膜與胰腺固有筋膜形成的胰腺后上間隙(圖3)，繼續(xù)向上在Toldt融合筋膜前間隙(圖4)游離至左側(cè)膈肌前筋膜，在胰腺后上間隙及脾血管前間隙內(nèi)向左游離，至胰尾末端達脾上極，全程顯露脾動脈干，根部離斷胃后血管(圖5)，完整切除胰腺上緣左側(cè)區(qū)胃系膜。見圖6。步驟二：顯露胰腺后下間隙。變換體位，術(shù)者立于患者兩腿之間，助手及扶鏡手立于患者右側(cè)，患者取頭高腳低15°～20°、右傾20°～30°位。超聲刀切開胃網(wǎng)膜左系膜在左側(cè)橫結(jié)腸系膜的附著緣，沿兩者的融合筋膜間隙(圖7)向胰尾后下方游離(圖8)，進入胰腺后筋膜與胰腺固有筋膜形成的胰腺后下間隙，向外達脾下極，向內(nèi)達胰體尾部，在胰腺后下間隙向上游離與胰腺后上間隙匯合。見圖9。步驟三：顯露脾門后方。外側(cè)：由脾下極向上切開胃網(wǎng)膜左系膜在脾臟的附著緣，超聲刀從入脾的下極脾葉血管向近端胰尾后方游離，在血管前間隙完整游離脾葉血管后方的胃網(wǎng)膜左系膜(圖10)；內(nèi)側(cè)：切開胃網(wǎng)膜左系膜在胰尾后方的附著緣進入胰腺后間隙，向外側(cè)游離過渡至胃網(wǎng)膜左系膜與脾葉血管形成的血管前間隙，向遠端游離胃網(wǎng)膜左系膜(圖11)，與外側(cè)匯合，完成脾葉血管后方(即No.10b)淋巴結(jié)的清掃，脈絡(luò)化的下極脾葉血管予以保留。見圖12。步驟四：顯露脾門前方。轉(zhuǎn)入胰尾前方，切開胃網(wǎng)膜左系膜在胰尾前方的附著緣進入胰腺前間隙(圖13)，向外側(cè)游離過渡至胃網(wǎng)膜左系膜與脾葉血管形成的血管前間隙(圖14)，向遠端逐根裸化脾葉血管(圖15),達脾上極,并游離胃短系膜，根部離斷胃網(wǎng)膜左血管(圖16)、胃短血管(圖17)，完成脾葉血管前側(cè)方(即No.10a)淋巴結(jié)的清掃。見圖18。至此，完成脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)。

圖1 切開胃系膜在胰腺被膜的附 圖2 脾血管前間隙 圖3 胰腺后上間隙 著緣進入胰腺前間隙

圖4 Toldt融合筋膜前間隙 圖5 根部離斷胃短血管 圖6 顯露胰腺后上間隙手術(shù)效果

圖7 切開胃網(wǎng)膜左系膜在左側(cè)橫 圖8 向胰尾后下方游離 圖9 顯露胰腺后下間隙手術(shù)效果 結(jié)腸系膜的附著緣,進入兩者 的融合筋膜間隙

圖10 在血管前間隙游離脾葉血管 圖11 游離胰尾后方的胃網(wǎng)膜左系 圖12 顯露脾門后方手術(shù)效果 后方的胃網(wǎng)膜左系膜 膜

圖13 切開胃網(wǎng)膜左系膜在胰尾 圖14 向外側(cè)游離過渡至胃網(wǎng)膜左 圖15 向遠端逐根裸化脾葉血管 前方的附著緣進入胰腺前 系膜與脾葉血管形成的血管 間隙 前間隙

圖16 根部離斷胃網(wǎng)膜左血管 圖17 根部離斷胃短血管 圖18 顯露脾門前方手術(shù)效果

1.2.2 前方組 在膜解剖指導下行腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)前方清掃術(shù)。步驟一：顯露胰腺后上間隙。手術(shù)操作同環(huán)周組步驟一。步驟二：顯露脾門前方。患者體位、術(shù)者站位同環(huán)周組。超聲刀切開胃網(wǎng)膜左系膜在左側(cè)橫結(jié)腸系膜的附著緣，沿兩者的融合筋膜間隙向胰尾后下方游離，向外達脾下極，向內(nèi)達胰體尾部。外側(cè)：由脾下極向上切開胃網(wǎng)膜左系膜在脾臟的附著緣，超聲刀從入脾的下極脾葉血管的前側(cè)方向近端胰尾前方游離，在血管前間隙完整游離脾葉血管前側(cè)方的胃網(wǎng)膜左系膜；內(nèi)側(cè)：切開胃網(wǎng)膜左系膜在胰尾前方的附著緣進入胰腺前間隙，向外側(cè)游離過渡至胃網(wǎng)膜左系膜與脾葉血管形成的血管前間隙，向遠端逐根裸化脾葉血管達脾上極,并游離胃短系膜，根部離斷胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，完成脾葉血管前側(cè)方(即No.10)淋巴結(jié)的清掃。脈絡(luò)化的下極脾葉血管予以保留。至此，完成脾門淋巴結(jié)前方清掃術(shù)。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組總手術(shù)時間、術(shù)中出血量、脾門淋巴結(jié)清掃時間、首次排氣時間、左腹腔引流管拔除時間、進食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間、胃周淋巴結(jié)清掃總數(shù)、脾門淋巴結(jié)清掃總數(shù)、胃周陽性淋巴結(jié)數(shù)量、脾門陽性淋巴結(jié)數(shù)量、脾門淋巴結(jié)陽性患者數(shù)及脾門淋巴結(jié)陽性率、術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥；分析脾門淋巴結(jié)陽性的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較 兩組患者臨床資料(性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)病、ASA評分、腫瘤大小、Lauren分型、pTNM分期等)具可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 兩組近期臨床療效的比較 兩組總手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次排氣時間、左腹腔引流管拔除時間、進食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；環(huán)周組脾門淋巴結(jié)清掃時間長于前方組(P<0.05)，環(huán)周組胃周淋巴結(jié)清掃總數(shù)、脾門淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于前方組(P<0.05)；胃周陽性淋巴結(jié)數(shù)量、脾門陽性淋巴結(jié)數(shù)量兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者近期療效的比較

續(xù)表2

續(xù)表2

2.3 脾門淋巴結(jié)陽性相關(guān)因素分析及脾門淋巴結(jié)陽性率的比較 105例患者中脾門淋巴結(jié)陽性率為16.19%(17/105)，χ2檢驗顯示，腫瘤大小、第2站淋巴結(jié)陽性、pTNM分期與脾門淋巴結(jié)陽性有關(guān)(P<0.05)。其中腫瘤<4 cm的患者脾門淋巴結(jié)陽性率為7.14%(3/42)，≥4 cm為22.22%(14/63)；第2站淋巴結(jié)陰性患者脾門淋巴結(jié)陽性率為6.78%(4/59)、陽性患者為28.26%(13/46)；T2患者脾門淋巴結(jié)陽性率為7.14%(1/14)，T3、T4期為17.58%(16/91)；Ⅱ期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為4.76%(2/42)，Ⅲ期為25.86%(15/58)，見表3、圖19。環(huán)周組中脾門淋巴結(jié)陽性12例(24.49%)，其中T3、T4期患者為26.67%(12/45)，Ⅱ期患者為5.88%(1/17)、Ⅲ期患者為35.48%(11/31)。前方組脾門淋巴結(jié)陽性5例(8.93%)，其中T3、T4期患者為8.70%(4/46)，Ⅱ期患者為4.00%(1/25)、Ⅲ期患者為14.81%(4/27)。環(huán)周組脾門淋巴結(jié)陽性例數(shù)多于前方組(12 vs. 5，P=0.031)，見表2。環(huán)周組中脾門前方淋巴結(jié)陽性12例，其中3例同時伴有脾門后方淋巴結(jié)陽性，3例均為T4期、Ⅲ期患者，即脾門前方淋巴結(jié)陽性患者中25.00%(3/12)存在脾門后方淋巴結(jié)陽性，脾門后方淋巴結(jié)陽性率為6.12%(3/49)；T4期患者脾門后方淋巴結(jié)陽性率為20.00%(3/15)，Ⅲ期患者為9.68%(3/31)，見表2。

表3 脾門淋巴結(jié)陽性的相關(guān)臨床因素分析(n)

圖19 不同因素下脾門淋巴結(jié)陽性率

2.4 兩組術(shù)中并發(fā)癥的比較 環(huán)周組發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥3例，均為胰腺損傷，發(fā)生率為6.12%；前方組亦發(fā)生3例，發(fā)生率為5.36%；兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.028，P=0.866)。兩組術(shù)中均無鄰近臟器(結(jié)腸、腎)損傷、脾實質(zhì)/血管損傷導致中轉(zhuǎn)開腹或切脾,無脾梗死。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 環(huán)周組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥12例，發(fā)生率為24.49%；前方組亦發(fā)生12例，發(fā)生率為21.43%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后并發(fā)癥主要集中在肺部感染。兩組均無圍手術(shù)期死亡病例，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

受TME、CME的啟發(fā)，人們以胚胎學基礎(chǔ)、筋膜層面為導向，開始了全/完整胃系膜切除術(shù)的研究，進而發(fā)展提出胃癌膜解剖手術(shù)，及其基礎(chǔ)理論與臨床實踐，目前探討較多的是篠原尚的“膜的解剖”及龔建平的“膜解剖”。(1)2013年篠原尚[13]從膜的解剖的角度重新認識傳統(tǒng)胃癌手術(shù)，認為胃系膜有5層結(jié)構(gòu)(腹膜-腹膜下筋膜-實質(zhì)層-腹膜下筋膜-腹膜)、相鄰系膜融合形成不可剝離的融合筋膜，如胃系膜與橫結(jié)腸系膜融合形成9層結(jié)構(gòu)(圖20)，手術(shù)剝離只能在融合筋膜淺層或深層的腹膜下筋膜進行,圖解出解剖分離的精準筋膜層面。然而，在現(xiàn)有腹腔鏡放大倍數(shù)下外科醫(yī)師難以精確辨認胃系膜的5層結(jié)構(gòu)或相鄰系膜融合形成的9層結(jié)構(gòu)，術(shù)中精準地在融合筋膜的淺層或深層解剖分離難度較大；如果按照篠原尚的觀點施術(shù)，往往變成胃全網(wǎng)膜囊切除的范疇，已在目前手術(shù)中摒棄，手術(shù)范圍有擴大之嫌。(2)2015年龔建平[14]提出“廣義的系膜”“系膜床”“膜橋”等概念及膜解剖理論，認為相鄰系膜融合形成融合間隙(圖21)，指出切開“膜橋”進入“廣義的系膜”與“系膜床”形成的融合間隙解剖分離，淡化切開“膜橋”進入篠原尚述及的融合筋膜與腹膜下筋膜的具體層次，在現(xiàn)有腹腔鏡放大倍數(shù)下容易實施，然而龔建平教授未說明胃系膜的具體起止點及所在的筋膜層面，難以指導外科醫(yī)師在手術(shù)操作上做到精準手術(shù)入路及精準系膜切除。

我中心積極探索實施以胚胎學為基礎(chǔ)、以膜解剖為指導的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，提出在D2范圍的基礎(chǔ)上，完整切除外科學意義上的胃系膜，其由胃網(wǎng)膜右系膜、胃右系膜、胃左系膜、胃后系膜、胃網(wǎng)膜左系膜、胃短系膜構(gòu)成，包繞胃周血管、淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織形成一個完整連續(xù)的整體結(jié)構(gòu)，與Coffey等[16]的“腸系膜是一個完整連續(xù)的整體結(jié)構(gòu)”類似。前腸與中腸、后腸經(jīng)過旋轉(zhuǎn)形成復雜的折疊與融合，使得胃癌膜解剖手術(shù)的難度明顯大于結(jié)直腸癌的TME、CME。我中心術(shù)中借助腹腔鏡的放大作用及超聲刀的腔隙化效應(yīng)，通過尋找胃系膜的起點，切開系膜表面的腹膜進入胃系膜的六個筋膜間隙(圖22)，利用解離胃系膜的三種方式(系膜與系膜之間、系膜與臟器之間、系膜與血管之間)還原胃系膜的折疊與融合，最后在胃系膜根部(止點)離斷胃周血管，實現(xiàn)徹底完整切除胃系膜內(nèi)的淋巴結(jié)與脂肪結(jié)締組織(圖23)。概括來說，我中心提出完整胃外科系膜切除的對策在于“形、根、面”的運用：(1)形：了解胃系膜的形態(tài)、起止點、輪廓與范圍；(2)根：辨認并處理胃系膜的根部(起止點)；(3)面：尋找胃系膜的六個筋膜間隙，掌握解離胃系膜的三種方式。

圖20 篠原尚-胃系膜與橫結(jié)腸系膜融合形成9層 圖21 龔建平-相鄰系膜融合形成融合間隙(基 結(jié)構(gòu)(基于參考文獻[13]修改) 于參考文獻[15]修改)

圖22 胃系膜的六個筋膜間隙(①腹膜下筋膜間隙；②-1幽門下方胃結(jié)腸系膜間隙；②-2脾門下方胃結(jié)腸系膜間隙；③胰腺后筋膜間隙；④-1 Toldt融合筋膜；④-2 Toldt融合筋膜后間隙；⑤膈肌前筋膜間隙；⑥-1動脈前間隙；⑥-2靜脈前間隙)

圖23 我中心基于膜解剖的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)效果(A：幽門下清掃后效果；B：胰腺上緣右側(cè)清掃后效果；C：胰腺上緣左側(cè)清掃后效果；D：脾門清掃后效果)

在清掃脾門淋巴結(jié)方面，脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)屬于胃網(wǎng)膜左系膜范疇，從完整系膜切除角度，我中心總結(jié)出一套安全高效的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)。胚胎學里胰、脾及其血管發(fā)生于前腸雙層背側(cè)系膜內(nèi)，由于原始消化管的旋轉(zhuǎn)及胃背系膜突向左側(cè)，導致：(1)包被胰腺的雙層系膜后層與后腹膜融合形成腹主動脈左側(cè)的Toldt融合筋膜；(2)包被脾的雙層系膜移向腹腔左側(cè)衍化為胃網(wǎng)膜左系膜、胃短系膜填塞在脾門周圍，并與鄰近的后腹膜、胰腺、橫結(jié)腸系膜形成融合筋膜間隙；(3)脾血管走行在雙層系膜內(nèi)的胰腺上緣，出胰尾后發(fā)出脾葉血管進入脾臟，發(fā)出胃網(wǎng)膜左血管進入胃壁。我中心術(shù)中通過尋找胃網(wǎng)膜左系膜在橫結(jié)腸系膜、胰體尾的起點，切開系膜表面的腹膜進入胃結(jié)腸系膜間隙、胰腺前間隙、胰腺后筋膜間隙，然后在胃系膜與橫結(jié)腸系膜、胃系膜與胰腺、胃系膜與脾血管、胃系膜與后腹膜之間解剖分離，還原胃系膜在脾門區(qū)域的折疊與融合，最后在胃系膜根部(止點)離斷胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，將系膜包繞的血管、淋巴及可能有“第五轉(zhuǎn)移”[15]的脂肪結(jié)締組織完整切除，實現(xiàn)脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)的徹底清掃，符合腫瘤根治的整塊切除及無瘤原則。

我中心的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)，采用基于膜解剖的胰后尾側(cè)入路，加以設(shè)計合理規(guī)范的手術(shù)流程，實現(xiàn)了脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)的清掃，解決了目前國內(nèi)外多數(shù)腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)[17-18]不能清掃脾門后方淋巴結(jié)的問題。(1)應(yīng)用膜解剖拓展間隙層面，解決了腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)層面不清的問題。膜解剖的關(guān)鍵在于精準切開系膜表面的腹膜進入正確的筋膜間隙，其為腔鏡下像“天使發(fā)絲”結(jié)構(gòu)的疏松結(jié)締組織。(2)采用胰后尾側(cè)入路，解決了腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)顯露不清的問題。腹腔鏡由下向上的視野，利于顯露脾門周圍的組織結(jié)構(gòu)、容易進入脾門周圍的筋膜間隙、方便充分解剖分離胰尾及脾門后方的系膜，使得脾蒂懸空、減輕牽拉張力，防止脾臟及血管撕裂出血，降低了脾門淋巴結(jié)清掃的難度[19]。(3)合理規(guī)范的手術(shù)流程，解決了腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃不徹底的問題：①顯露胰腺后上間隙：識別胃系膜在胰腺上緣附著緣處的“黃白交界線”，切開系膜表面的腹膜，進入胰腺前間隙，避免切開過深突破胰腺固有筋膜，從而損傷胰腺實質(zhì)。向上拓展進入胰腺后上間隙的過程經(jīng)歷了系膜與臟器(胰腺)、系膜與血管(脾血管)、系膜與系膜(后腹膜)的游離，前兩者因有若干血管穿支進入胰腺實質(zhì)，因此以銳性游離(切)為主；后者因間隙疏松，因此以鈍性游離(推)為主。在胰腺后上間隙及脾血管前間隙向胰尾、脾上極方向游離，全程顯露胰腺段脾動脈的手術(shù)操作上，我中心認為應(yīng)盡可能完整切除脾動脈干前側(cè)方及后方的系膜，因為胚胎學里脾動脈干前側(cè)方及后方的系膜屬于胃系膜范疇，從完整系膜切除的角度理應(yīng)徹底完整切除胰腺上緣左側(cè)區(qū)胃系膜。②顯露胰腺后下間隙：尋找并切開胃網(wǎng)膜左系膜在左側(cè)橫結(jié)腸系膜附著緣處的起點，沿兩者的融合筋膜間隙向上游離達胰腺后下間隙(即Toldt融合筋膜前間隙)，與胰腺后上間隙匯合，注意避免切入過深突破Toldt融合筋膜后間隙，從而損傷后方臟器。③顯露脾門后方+脾門前方：環(huán)周清掃脾門淋巴結(jié)時，我中心遵循先后再前、先外再內(nèi)、由下向上、由干到支、由近及遠的原則，手術(shù)要點包括以“微張力”牽拉顯露、以“小步慢走”應(yīng)用超聲刀，注意識別胰腺前間隙、胰腺后間隙、脾血管前間隙，保持胃系膜完整游離。為避免脾門后方無標識導致的脾臟損傷，我中心的經(jīng)驗是在游離完外側(cè)系膜充分顯露脾臟表面后墊一紗布標示。

本研究中，兩組總手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次排氣時間、左腹腔引流管拔除時間、進食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；環(huán)周組脾門淋巴結(jié)清掃時間較前方組延長(P<0.05)，系增加清掃脾門后方淋巴結(jié)所致。兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)中均無鄰近臟器(結(jié)腸、腎)損傷、脾實質(zhì)/血管損傷導致的中轉(zhuǎn)開腹或切脾、脾梗死，術(shù)后均無圍手術(shù)期死亡病例，說明環(huán)周組并不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。綜上說明，基于膜解剖的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)安全性高、可行性強。

本研究105例患者中脾門淋巴結(jié)陽性率16.19%(17/105)，χ2檢驗顯示，腫瘤大小、第2站淋巴結(jié)陽性與否、pTNM分期與脾門淋巴結(jié)陽性有關(guān)(P<0.05)。其中腫瘤≥4 cm的患者脾門淋巴結(jié)陽性率為22.22%(14/63)，第2站淋巴結(jié)陽性患者脾門淋巴結(jié)陽性率為28.26%(13/46)，T3與T4期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為17.58%(16/91)，Ⅲ期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為25.42%(15/59)。綜上說明，腫瘤≥4 cm、第2站淋巴結(jié)陽性、T3與T4期、Ⅲ期胃上部癌患者脾門淋巴結(jié)陽性率較高，需要清掃脾門淋巴結(jié)。

本研究中，環(huán)周組脾門淋巴結(jié)陽性患者12例，脾門淋巴結(jié)陽性率為24.49%(12/49)，其中T3與T4期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為26.67%(12/45)，Ⅲ期患者為35.48%(11/31)；前方組脾門淋巴結(jié)陽性患者5例，脾門淋巴結(jié)陽性率為8.93%(5/56)，其中T3與T4期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為8.70%(4/46)，Ⅲ期患者為14.81%(4/27)。環(huán)周組脾門淋巴結(jié)陽性患者例數(shù)較前方組明顯增多(12例 vs. 5例，P=0.031)。環(huán)周組脾門前方淋巴結(jié)陽性患者12例，其中3例同時伴有脾門后方淋巴結(jié)陽性，3例均為T4期、Ⅲ期患者，即脾門前方淋巴結(jié)陽性患者中25.00%(3/12)存在脾門后方淋巴結(jié)陽性。綜上說明：(1)脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃可發(fā)現(xiàn)脾門后方淋巴結(jié)陽性患者，僅行脾門前方淋巴結(jié)清掃可能遺漏脾門后方陽性淋巴結(jié)，因此脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃利于提高脾門淋巴結(jié)清掃的徹底性及手術(shù)根治效果；(2)隨著脾門淋巴結(jié)清掃范圍的擴大，脾門淋巴結(jié)陽性率更高，有助于發(fā)現(xiàn)更多脾門淋巴結(jié)陽性患者，提高手術(shù)根治效果；(3)T4期、Ⅲ期胃上部癌患者脾門淋巴結(jié)陽性率高，同時存在脾門后方淋巴結(jié)陽性，因此有必要施行脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃。

本研究中，兩組胃周陽性淋巴結(jié)數(shù)量、脾門陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；環(huán)周組脾門淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于前方組，并且明顯多于文獻報道[17-18,20]，同時環(huán)周組胃周淋巴結(jié)總數(shù)更多。表明隨著環(huán)周組脾門淋巴結(jié)清掃范圍的擴大，可清掃更多的脾門淋巴結(jié)。近年多項研究顯示，胃癌淋巴結(jié)檢出數(shù)量與患者總體生存期呈正相關(guān)趨勢，即清掃淋巴結(jié)數(shù)量越多，預后越好[21]；脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃可清掃更多的脾門淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)，因此理論上進展期胃上部癌患者行脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃有助于改善預后，可能取得更好的遠期療效。

綜上，基于膜解剖的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)安全、可行、近期療效可靠，與前方清掃術(shù)相比，可徹底清掃脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)，獲得更多的脾門淋巴結(jié)總數(shù)及脾門淋巴結(jié)陽性例數(shù)，有助于避免脾門后方陽性淋巴結(jié)遺漏，增強胃癌手術(shù)清掃效果，尤其適于T4期、Ⅲ期胃上部癌患者，有助于進一步研究脾門淋巴的轉(zhuǎn)移規(guī)律，使患者受益，值得臨床推廣應(yīng)用。然而本研究為單中心回顧性分析，且入組患者不多，一定程度上影響了研究結(jié)果的說服力，此外，此技術(shù)是否在腫瘤學上有更多的獲益，尚待進一步的隨訪及前瞻性多中心隨機對照研究的證據(jù)支持。