損傷控制理論應用于重型顱腦損傷合并多發傷患者救治中的效果分析*

周 芬,管義祥

(江蘇省海安市人民醫院重癥醫學科 226600)

重型顱腦損傷合并多發傷患者的病死率極高，近年來此類患者的發病率逐漸上升[1]。重型顱腦損傷合并多發傷會造成患者生理內環境紊亂，免疫力降低及多器官功能衰竭等，因而在患者創傷后應盡快控制其原發性損傷，從而維持其內環境穩定，協助患者安全渡過創傷急性反應期，進而提升治療存活率[2-3]。損傷控制理論是應用于救治嚴重外傷及多發傷的新型理念，其通過對患者不同階段損傷風險的干預，降低患者二次損傷，緩解機體炎性反應，降低死亡風險[4]。本研究對本院收治的重型顱腦損傷合并多發傷患者實施基于損傷控制理論的干預，對比常規干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2019年10月本院收治的重型顱腦損傷合并多發傷患者110例，按隨機數字表法分為兩組，每組55例。對照組男31例，女24例；年齡19～76歲，平均(48.59±4.02)歲；致傷原因：車禍傷21例、高空墜落傷17例、重物砸傷12例、其他5例；顱腦損傷類型：腦部挫裂傷14例、顱骨骨折25例、顱腦內血腫9例、腦干損傷7例；合并傷：胸腹部損傷21例，四肢、骨盆及鎖骨骨折15例，上、下頜骨骨折10例，其他9例。觀察組男29例，女26例；年齡20～79歲，平均(49.05±4.16)歲；致傷原因：車禍傷22例、高空墜落傷15例、重物砸傷14例、其他4例；顱腦損傷類型：腦部挫裂傷16例、顱骨骨折26例、顱腦內血腫8例、腦干損傷5例；合并傷：胸腹部損傷19例，四肢、骨盆及鎖骨骨折13例，上、下頜骨骨折12例，其他11例。納入標準：所有患者均經影像學檢查確診為重型顱腦損傷；合并多發傷；格拉斯哥昏迷(GCS)評分3～7分；急性生理學與慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分≥16分；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：臟器官功能障礙；造血系統疾病；免疫系統疾病；惡性腫瘤；血管性癡呆；精神障礙；中途退出此研究。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規干預，患者在進入急診室后，急診外科及ICU醫師對患者進行評估后用最短時間實施相關輔助檢查和床旁創傷超聲重點評估，同時開設綠色通道，安排患者進入急癥監護病房，并根據“CRASHPLAN”原則進行檢查，常規給氧，必要時給予機械通氣，此外立即開放深靜脈通道給予液體復蘇，常規心電監護。

觀察組實施基于損傷控制理論的干預。(1)第一階段(初始簡化手術)：患者入院后干預人員采用GCS評分、傷情嚴重程度(ISS)評分及APACHE Ⅱ評分對患者迅速評估，并開放2條以上靜脈通道，根據評估結果對患者進行針對性補液，GCS評分≤8分、ISS評分>24分、APACHE Ⅱ評分>20分則提示患者病情較重，具有死亡風險，應給予補充晶體及液體，并每隔15～30 min測量1次生命體征；測量患者中心靜脈壓，每小時1次，對于中心靜脈壓在5 cm H2O以下者，提示其血容量不足，則加快補液速度，促使患者初步復蘇微循環。隨后對患者實施影像學檢查，以進一步了解其顱腦、臟器官及肢體損傷的狀況，并對可見性創口進行初步包扎和消毒，對存在臟器官及顱內出血者首先給予藥物保守治療，以穩定病情。(2)第二階段(ICU復蘇):患者進入ICU以糾正創傷性生理紊亂，盡可能減少患者身體暴露并使用加熱毯，在輸血時用輸液管加溫，確保輸注溫度在37～38 ℃。每2小時抽取患者1次血液，對血液難以抽出者調整輸液濃度。對24 h內補液量在1 000 mL者給予靜脈輸注5%碳酸氫鈉以預防酸中毒。(3)第三階段(確定性手術)：對于生命體征平穩，且創傷出血得到有效控制者，由神經外科醫師與其他科室醫師對患者進行聯合手術，術后密切觀察患者各項生命體征，并做好相關管道管理工作，盡可能避免靜脈血栓的發生。

1.3 觀察指標

(1)救治效果：采用格拉斯哥預后量表(GOS)對兩組術后1個月療效進行評價，主要分為恢復良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡5個等級[5]。(2)預后：觀察并記錄兩組入院時、術后第1天ISS評分、APACHE Ⅱ評分、GCS評分、住院時間[6]。ISS總分0～30分，評分越高則傷情越嚴重[7]；APACHE Ⅱ總分0～71分，評分越低則預后越好[8]；GCS總分0～15分，評分越高則預后越好[9]。(3)并發癥：統計兩組術后7 d并發癥發生率，主要包含呼吸窘迫綜合征、術后感染、胃腸應激性潰瘍等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 救治效果

觀察組恢復良好率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組救治效果比較[n(%)]

2.2 預后

觀察組術后第1天的ISS評分、APACHE Ⅱ評分低于對照組，GCS評分高于對照組(P<0.05)，見表2；觀察組平均住院時間為(7.81±1.03)d，對照組平均住院時間為(10.47±1.57)d，兩組比較差異有統計學意義(t=10.506，P<0.05)。

表2 兩組預后效果比較分)

2.3 并發癥

觀察組總并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

續表2 兩組預后效果比較分)

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

多發傷指的是相同致傷原因造成機體同時或前后發生大于2個部位的嚴重損傷，近年來多發傷發病率明顯上升[10]，而有調查結果表明，重型顱腦損傷合并多發傷所占比例為10%～21%[11]。重型顱腦損傷合并多發傷患者因為機體失血量過多，因而造成患者出現病理生理改變，患者臨床主要表現為代謝性酸中毒、低體溫等[12]。患者會由于失血量過多而引發血流狀態差、血管收縮，低體溫，從而對其纖溶系統活性造成破壞，影響患者凝血功能，造成纖維蛋白分解物生成量增加，抑制凝血因子，最終導致患者凝血機制紊亂[13-14]。此外，由于患者機體受損后介導炎性因子生成量明顯增加，從而使體溫下降速度加快，病情危重者會出現呼吸功能衰竭。有研究結果表明，患者在受到一次打擊后會因為代償反應而使得炎性反應不明顯，但受到第二次創傷后會加劇應激反應，造成大量炎性因子釋放，最終加重病情，增加了患者的病死率[15]。因此臨床應盡可能減輕重癥顱腦損傷患者二次損傷風險，以提升存活率。

本研究結果顯示，觀察組恢復良好率高于對照組，且觀察組術后第1天的ISS評分、APACHE Ⅱ評分低于對照組，GCS評分高于對照組，平均住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明對重型顱腦損傷合并多發傷患者實施基于損傷控制理論的干預可有效提升救治效果，改善患者病情。分析原因主要為損傷控制理論將對重型顱腦損傷合并多發傷患者的救治分為3個階段，即初始簡化手術、ICU復蘇及確定性手術，而其中關鍵環節在于ICU內對患者臟器官功能實施動態監測和支持，從而為后續確定性手術盡可能爭取時間[16]。損傷控制理論充分體現整體觀念，強調對患者的整體搶救，將外科手術作為整體復蘇的部位，并根據患者生理耐受程度，盡早打破致命的惡性循環，緩解患者機體內紊亂狀況[17]。此外，基于損傷控制理論的干預可有效降低患者第一次受創傷后的應激反應，并緩解二次受損，從而促進患者機體康復，提升救治效果。本研究結果顯示，觀察組總并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。分析原因主要為損傷控制理論是以搶救患者生命為目標，因為在患者入院后第一時間給予緩解休克癥狀處理，幫助患者緩解休克所致低氧血癥，使其機體建立微循環，在患者各生命體征穩定后給予糾正機體代謝性酸中毒、低體溫等癥狀，并最終改善其免疫功能，提升患者機體對手術的耐性，為后續手術做好充足準備，降低各并發癥發生率[18]。

綜上所述，基于損傷控制理論的干預應用于重型顱腦損傷合并多發傷患者中可提高救治效果，降低并發癥發生率，改善預后，值得推廣。