上海市瘢痕子宮孕婦對妊娠風險知曉度的現狀調查*

沈心荷，胡淑怡，李 力，張 蓉，杜 莉△

(1.上海市婦幼保健中心，上海 200062；2.陸軍特色醫學中心婦產科，重慶 400042)

我國實行“全面二孩”后，有再次生育需求的人增多，前次剖宮產為下一胎埋下了隱患——瘢痕子宮[1]。瘢痕子宮再次妊娠會增加諸多風險，其妊娠并發癥及產褥期感染發生率都高于健康孕婦，屬于高危妊娠。瘢痕子宮再次行剖宮產時，會增加多種圍產期并發癥的風險，如產后出血、前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連、手術損傷、腹部切口愈合不良等狀況[2]。這不僅僅是產科臨床問題，同時也是威脅母嬰安全的重要公共衛生問題。為了解上海市瘢痕子宮孕婦對妊娠風險的認知情況及影響因素，為保障母嬰安全提供參考，本研究在全市部分社區開展瘢痕子宮孕婦對妊娠風險知曉度的現狀調查。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層方便抽樣的方法，將上海市按照地理位置分為市區、近郊和遠郊，選擇8個區(徐匯區、浦東新區、普陀區、楊浦區、寶山區、閔行區、嘉定區、松江區)29家社區衛生服務中心，于2019年7-8月由早孕建冊醫生負責對前來早孕建冊滿足納入標準的剖宮產瘢痕子宮孕婦發放紙質問卷進行調查。納入標準：孕12周內知情自愿參加本次調查；前次分娩方式為剖宮產；無神經、精神疾病，理解和表達能力正常。孕產婦妊娠風險預警評估分類：按照上海市各級助產醫療機構妊娠風險預警評估，在孕產婦保健服務記錄本上進行預警顏色標識，標識分別是綠色、黃色、橙色、紅色和紫色，其中黃色預警為低風險，橙、紅、紫色預警為高風險。本研究通過了上海市婦幼保健中心倫理委員會審批(2016-F001-07)。

1.2 方法

1.2.1樣本量計算

通過預調查分析，瘢痕子宮孕婦再次妊娠風險知曉率p為40%，通過n=μα2×p(1-p)/δ2公式進行樣本量估算，α取0.05，δ取4%，計算所得樣本量為574例，考慮問卷回收質量問題，將樣本量擴大5%，最終確定樣本量為600例。

1.2.2調查方法

本次調查采取橫斷面調查的方法，根據臨床問題和預測風險，自行設計問卷，問卷內容包括上海市瘢痕子宮孕婦對前次剖宮產和妊娠風險的認識和對本次妊娠的風險意識、態度及需求。本問卷的Cronbach′s α系數為0.784。

1.2.3質量控制

調查方案與調查問卷經相關專家多次討論確定，并在3個區中的2家社區衛生服務中心開展為期2周的預調查，項目組成員到現場進行質控，收集現場問卷調查填寫時出現的問題與注意事項，對回收的61份問卷分析并修改完善。正式調查前對調查員進行培訓，注意對每一份問卷均做仔細檢查，針對漏填、誤填者及時糾正以保證問卷質量。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

本次調查共發放600份，根據質控和回收問卷質量，最終納入分析的有效問卷為583份，有效率97.2%。583名調查對象中平均孕周(10.5±4.2)周，平均年齡(32.2±4.2)歲，非上海戶籍者占77.7%，48.4%的調查對象文化程度為本科、大專，超過半數者(64.0%)生育間隔>5年，孕次為3次以上占63.3%，見表1。

表1 調查對象的基本情況

續表1 調查對象的基本情況

2.2 對前次剖宮產的認識

2.2.1前次剖宮產分娩原因

前次剖宮產分娩原因有醫學指征占78.9%，社會因素占17.5%。有醫學指征的剖宮產前三位依次是胎兒窘迫(20.9%)、胎位異常(19.0%)、雙胎或巨大兒(14.8%)，均為胎兒因素，其他指征為過期產、難產、順轉剖、膽汁淤積等，見圖1。社會因素比較突出的前兩位為恐懼疼痛(40.2%)、怕“順轉剖”手術吃二次苦(35.3%)，見圖2。

圖2 社會因素的剖宮產分娩原因

2.2.2前次分娩前妊娠風險分類評估結果知曉影響因素分析

583例中162名孕婦(27.8%)知曉前次分娩前妊娠風險分類評估結果，不清楚的有412名(70.7%)，見圖3。(1)前次分娩前妊娠風險分類評估知曉影響的單因素分析：文化程度、戶籍、職業、孕次、曾經分娩次數、剖宮產次數、前次分娩孕周與前次分娩前妊娠風險分類評估結果知曉率相關(P<0.05)，見表2。(2)前次分娩前妊娠風險分類評估知曉影響的多因素分析：職業為公司職員、文化程度為初中及以下和前次分娩孕周≥37周(OR=2.265，95%CI：1.236～4.149；OR=0.454，95%CI：0.247～0.837；OR=2.013，95%CI：1.103～3.687)的人群對前次妊娠風險分類評估結果知曉率較低(P<0.05)，見表3。

表3 影響知曉前次分娩前妊娠風險分類評估結果的多因素logistic回歸模型分析

圖3 前次分娩前妊娠風險分類評估結果

表2 影響知曉前次分娩前妊娠風險分類評估結果的單因素分析

續表2 影響知曉前次分娩前妊娠風險分類評估結果的單因素分析

2.3 本次妊娠風險知識知曉情況

8道有關瘢痕子宮再次妊娠風險知識題總分25分，調查對象平均(9.5±3.8)分，正確率為38.7%。調查對象對于剖宮產不利因素、瘢痕子宮可能造成的不良結局及降低瘢痕子宮孕婦的孕期妊娠風險方面正確率較低，見表4。

表4 調查對象本次妊娠風險知識知曉情況

2.4 本次妊娠知識的需求

本次調查對象對以下三方面信息更加關注，分別是瘢痕子宮(58.0%)、高齡再次懷孕(39.5%)及孕期糖尿病(24.4%)，見圖4。本次調查對象還期望獲得剖宮產的風險知識(63.0%)、高齡自我保健知識(40.3%)、孕產期營養指導(42.4%)，見圖5。最希望獲取孕產期保健知識的途徑前三為微信公眾號/母嬰App(79.8%)、醫護人員面對面咨詢(76.2%)、孕婦學校(45.8%)。

圖4 調查對象比較關注的信息

圖5 調查對象還期望獲得的信息

3 討 論

調查中發現有醫學指征的占78.9%，社會因素占17.5%。由前次剖宮產分娩原因來看，應減少非醫學指征妊娠,提高產前宣教工作。在“全面二孩”下，有生育二孩需求的家庭越來越多，降低剖宮產率是上海乃至全國產科醫務工作者應當重視的工作，采取措施嚴格控制剖宮產率也是提高產科質量的重要舉措。但據統計“全面二孩”后上海市的剖產率有上升趨勢[3]，從2015年45.96%到2020年46.29%，高于全國平均水平(2015～2018年34.3%～36.7%)近10%[4]，且一直遠超于WHO推薦的上限15%[5]。原因可能與上海外來人口、高危孕婦及前次剖宮產的患者增加有關。

但對于醫務工作者來說，應該加強孕前教育和孕期保健，提高自身知識更新能力，轉變醫療觀念，并在整個孕期告知孕婦分娩方式的選擇對下一胎妊娠的影響，向其講解陰道分娩的好處，使其對順產和剖宮產有清晰的認識，幫助其樹立陰道分娩的信心[6]。面對有剖宮產史者，一定要合理、科學地評估二次剖宮產的指征，對前次剖宮產指征符合瘢痕子宮陰道試產的患者要鼓勵其陰道分娩，并做好緊急剖宮產的準備，加強分娩啟動后的監控[7]。此外，也需加強對孕產婦分娩方式選擇及對下一次妊娠影響的宣傳教育，從而降低剖宮產率，提高自然分娩率[8]。

本研究中超過半數者(64.0%)生育間隔>5年，其會增加不良妊娠結局風險，應引起重視。WHO建議生育時間間隔應大于2年且小于5年，澳大利亞皇家家庭醫生學院的指南建議最佳的時間間隔大于18個月且小于59個月[9]。章琦等[10]研究發現母親生育間隔過長或過短均可對新生兒出生體重造成不良影響，并有研究發現當生育間隔增加容易引起母體孕期的BMI增加[11]，且易引起孕婦妊娠糖尿病和巨大兒的發生[12]。其次，根據剖宮產術后子宮切口愈合的規律，切口愈合分為纖維瘢痕修復、瘢痕成熟及瘢痕機化3 個部分，正常情況下瘢痕成熟在術后需要3～6 個月，而第3 階段修復需更長時間，因此臨床上一般認為剖宮產產婦應術后2 年以上考慮再次妊娠[13]。

通過瘢痕子宮孕婦前次分娩前妊娠風險分類評估結果情況分析，發現公司職員、初中及以下、前次分娩孕周≥37周對前次分娩前妊娠風險分類評估結果知曉率較低(OR=2.265，95%CI：1.236～4.149；OR=0.454，95%CI：0.247～0.837；OR=2.013，95%CI：1.103～3.687)。上海于2009 年開始探索制訂妊娠風險預警分類管理方案并進行試點后論證推廣，在孕期不同階段進行動態風險預警評估，按病情程度用五種顏色標識綠、黃、橙、紅、紫色，其中黃色為低風險，橙、紅、紫色為高風險，各區婦幼保健所對確診孕婦進行個案管理和分級隨訪，二、三級醫院對確診為妊娠風險的孕婦進行針對性的診治做到早保健、早篩查、早發現、早診斷和早干預，有效篩出重點管理的孕婦(即存在妊娠風險孕婦)，改善妊娠結局[14]。因此妊娠風險預警分類管理不僅對產科臨床有著深遠的意義，同時也對孕婦孕期自我管理有著不可或缺的影響，孕婦是自身和孩子健康的第一責任人，應當讓孕產婦知曉和認識妊娠風險，才能共同保障母嬰安全。

瘢痕子宮孕婦再次妊娠風險知識知曉正確率僅為38.7%，調查對象對于剖宮產不利因素、瘢痕子宮可能造成的不良結局及降低瘢痕子宮孕婦的孕期妊娠風險方面正確率較低。此外，調查對象對本次妊娠過程中瘢痕子宮、高齡再次懷孕及孕期糖尿病的信息特別關注，還期望獲得剖宮產的風險知識、高齡自我保健知識及孕產期營養指導。希望的宣教方式依次為微信公眾號/母嬰App、醫護人員面對面咨詢。上海市的孕婦學校在接產單位開設，通過調研，筆者認為孕婦學校應當通過多渠道進行，從孕前開始介入，廣泛宣傳從備孕到懷孕的相關知識，下沉社區，以此提高所有育齡婦女對妊娠的正確認識，及時防范風險。

在“全面二孩”下，應當提高婦幼隊伍專業水平，重視對瘢痕子宮人群管理，加強瘢痕子宮妊娠風險宣教。可借鑒成熟經驗，比如某機構將瘢痕子宮妊娠根據風險實施分級管理，根據孕婦的既往手術次末次月經、距前次手術時間、前次剖宮產術情況、子宮肌瘤術式、本次妊娠情況、B超情況等評定此次妊娠風險，并由小到大分別設定評估級別為A、B、C、D，結合孕婦不同妊娠時期明確各助產醫療機構的工作內容[15]。其次是加強孕產婦瘢痕子宮風險宣教，提高對瘢痕子宮再次妊娠風險的認知。一方面是重點關注公司職員、前次分娩孕周≥37周、初中及以下人群對妊娠風險分類評估結果的知曉度，使其了解妊娠中動態評估結果，對自身健康乃至分娩方式都有著重要深遠的意義。另一方面通過微信公眾號/母嬰App、醫護人員、孕婦學校授課，提高傳播效果，增強經產婦對再次妊娠的風險意識，尤其強調剖宮產不利因素、瘢痕子宮可能造成的不良結局及降低瘢痕子宮孕婦的孕期妊娠風險方面。對助產醫療機構應當加強培訓，嚴格控制非醫學指征的剖宮產，作為解決瘢痕子宮再次妊娠風險和不良結局的重要措施[16]，以期通過努力在保障母嬰安全的前提下科學的降低剖宮產率，保障女性健康。