活體肝移植術后服藥依從性影響因素分析

田國欣，孫 萌，劉 庚，任艷偉

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科 100050)

受傳統觀念等多種因素的影響，供肝的缺乏一直限制著臨床肝移植的發展。隨著外科器械及醫療水平的進步，活體肝移植、劈離式肝移植等方法在一定程度上擴大了供肝的來源，其中活體肝移植正逐漸成為供體的一種重要來源[1]。活體肝移植手術像其他肝移植手術一樣，術后患者需終身服用免疫抑制劑，以避免術后發生排斥反應。據報道，我國25%～50%的肝移植患者術后出現排斥反應[2]。隨著國內外指南的制訂，醫師對于肝移植患者術后的服藥方案一般都能做到全程指導，而患者是否遵守醫囑按時服用藥物及是否能夠定期復診成了臨床普遍存在的問題[3]。本研究對活體肝移植患者服藥依從性的影響因素進行調查分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2013年9月至2020年7月的98例活體肝移植患者進行隨訪調查，其中男58例，女40例，年齡20～65歲，中位隨訪時間為5年。納入標準：活體肝移植術后>1個月；年齡>18周歲；意識正常，自愿加入本調查工作。排除標準：溝通嚴重障礙、嚴重精神問題而不配合本調查；術后發生嚴重并發癥。調查小組由1名副主任醫師，1名主治醫師，1名護士組成。

1.2 方法

1.2.1調查工具

采用中文版的Morisky服藥依從性量表[4]評估服藥依從性，主要內容包括：您是否忘記過服用藥物？您是否有時會因其他原因不服用藥物？您是否服藥自覺癥狀更糟糕時而自行減藥或停藥？您是否因自覺癥狀好轉時自行減藥或停藥？您是否旅游或離家時忘記帶藥？您昨天是否服藥？您是否覺得堅持服藥方案很麻煩？您不記得服藥的頻率是怎樣的？以上問題均為單項選擇，其中第1～7題回答“否”記1分，回答“是”記0分；第4題是反向計分；第8題答案為“從不”記為1分，“偶爾”記為0.75分，“有時”記為0.5分，“經?！庇洖?.25分，“一直”記為0分?？偡譃?分，分數越低，則依從性越差。<6分為依從性低，6～<8分為依從性中等，8分為依從性好。使用抑郁自評量表(SDS)對患者的心理狀況進行調查，以評估患者的抑郁情況[5]。

通過文獻檢索、專家意見及既往已知的相關情況自行設定了14項可能影響服藥依從性的因素，其中包括性別、年齡、婚姻、文化水平、收入狀況、職業、居住地、術后服藥時間、每天藥物服用次數、對藥物的了解情況、是否有醫保、是否定期復查、是否擔心藥物不良反應、是否抑郁等[6-9]。

1.2.2調查方法

對所有患者或家屬在門診進行面對面的詢問或通過電話隨訪，了解患者服藥情況，評估其服藥依從性，收集患者相關資料。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者服藥依從性情況

服藥依從性中等或低者38例(38.8%)，依從性良好者60例(61.2%)。

2.2 單因素分析

患者服藥依從性與術后服藥時間、文化程度、抑郁狀態、收入狀況、定期復查等均密切相關，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 服藥依從性的單因素分析分)

續表1 服藥依從性的單因素分析分)

2.3 多因素分析

文化程度、定期復查與服藥依從性呈正相關(P<0.05)，術后服藥時間和抑郁狀態與服藥依從性呈負相關(P<0.05)，見表2。

表2 服藥依從性多因素分析

3 討 論

服藥的依從性是指患者是否能按照醫生的囑咐按時服用藥物，本研究所指的服藥是針對包括抗排斥藥物及激素在內的所有藥物。服藥的依從性體現了患者對于肝移植術后持續治療的參與性，國內對肝移植患者術后服藥依從性的研究較少，而對于活體肝移植手術患者的服藥依從性更少，本研究發現服藥良好者僅占61.2%，情況不樂觀，與其他報道相似[10]。因此，應加大對肝移植患者術后服藥情況的相關因素進行調查，以期發現相關因素，從而更好地為臨床患者提出預警，更好地使術后患者按時按量服藥，以最終提高患者術后生存率。本研究根據既往相關文獻報道及臨床觀察，自擬了14項可能對服藥依從性有影響的指標，進行調查。本研究顯示，患者服藥依從性與術后服藥時間、文化程度、抑郁狀態、收入狀況、定期復查等均密切相關，差異有統計學意義(P<0.05)。為避免由于溝通或宣教等造成的研究偏倚，本研究團隊有固定的宣教團隊，對每一例肝移植的患者在出院時均進行詳細的宣傳教育，指導術后如何有效、規律服用藥物。

隨著手術時間的推移，患者自我感覺良好，逐漸對服藥產生了麻痹大意，另外，隨著患者年齡的增大，患者的記憶力會有一定程度的下降，因此造成服藥依從性的下降[11]。也有的患者認為久病成醫，自己判斷病情，甚至自己調藥，這種情況下，應當加大對患者的隨訪，建立良好的復查制度，并向其家屬強調按時、接量服藥的重要性，并監督患者定期復查。文化程度也對服藥依從性有較大影響，文化程度較低的患者可能對疾病本身不夠了解，隨著疾病的恢復，往往對服藥產生抗拒。而文化程度高的患者往往對疾病有更深入的了解，對肝移植術后不按時服藥的后果較為了解，在網絡或書箱中自學或了解相關知道，因此，大多數文化程度高的患者服藥依從性較好。

在單因素分析中，收入情況和服藥依從性有關，這可能是由于長期服用藥物對有的家庭來說是一筆不小的負擔，隨著疾病的恢復，這些經濟拮據的患者往往產生對服藥的輕視，從而中斷服藥。而本研究在多因素分析中未發現收入情況與服藥依從性有關，可能是隨著生活水平的提高、醫保的普及及國家對藥價的調控，大多數人是能夠負擔得起術后服藥的，另外，各種商業保險的興起，也大大減輕了患者的負擔。

肝移植手術可對患者心理健康產生不利影響，往往造成或加重患者術后抑郁的發生[12]。本研究中發現患者的抑郁程度對服藥依從性產生很大的影響，尤其是重度抑郁患者，這些人對生活充滿了消極，甚至有自殺的傾向，往往對復查及按時服藥產生排斥[10]，因此，對于此部分患者要加強心理疏導，必要時咨詢專業心理學門診，從而提高患者的心理健康水平。另外，要培養良好的健康生活方式，和患友多多交流，共同進步，共同克服心理障礙。

本研究發現，定期隨訪的患者服藥依從性較好，主要與定期隨訪的時候會復查血藥濃度，了解患者服藥情況，對于出現的不良“苗頭”可有效扼制[13]。隨著科技的進步，目前隨訪的方式越來越多樣化，醫護人員從原來的門診，已進化到通過多種形式，如開辦講座、郵寄宣傳手冊、微信患者群提醒等對患者進行復查提醒，讓患者樹立良好的健康理念，了解其個體化的治療方案，從而更加熟悉自己的狀態，最終達到增加藥物依從性的目的。既往研究發現婚姻狀態、醫保情況等對患者的服藥依從性也有影響，隨著生活水平的提高，婚姻中相互照顧的作用慢慢被家庭陪護服務所替代。隨著醫保普及度的加大，當前醫保已覆蓋了絕大多數患者，因此，是否有醫保對服藥依從性影響逐漸減弱。

對于隨訪發現的依從性不佳的患者，宣教團隊會加強電話或微信隨訪的頻次，對這類患者著重強調按時服藥的必要性。同時，會在患者群中定期推送群公告消息，告誡患者不按時服藥的后果?？剖乙矔ㄆ谡匍_患者聯誼大會，對患者術后服藥問題進行專門的講解。另外，還不定期組織肝移植趣味運動會等小型活動，交流術后生活及用藥心得體會等。通過以上各種措施，期望那些依從性不佳的患者，重新重視起來，樹立良好的服藥管理理念，從而由服藥不佳轉為服藥配合。

綜上所述，活體肝移植術后患者普遍存在服藥依從性差的問題，這與文化程度、術后服藥時間、抑郁狀態、定期復查等密切相關，因此對此類患者應針對性進行教育，加強自我管理[14]，為其提供全面指導，以提高患者的服藥依從性，從而減輕術后并發癥的發生，提高患者的生活質量。