抑郁癥患者反芻思維在兒童期虐待與抑郁癥狀間的中介效應

邢敏智，蔡 嬋，朱躍華

(浙江大學醫學院附屬金華醫院精神衛生科，浙江金華 321000)

抑郁癥是常見的一種精神疾病，可嚴重損害患者的社會功能，降低生活質量[1]。2017年，使用傷殘調整壽命年評價全球疾病負擔的系統性分析發現,抑郁癥是三大主要疾病之一[2]。另外，抑郁癥也是導致患者自殺的主要原因之一[3]。因此，明確抑郁癥的發病機制和病因，在預防抑郁癥的發生并促進抑郁癥患者臨床治愈并康復，改善社會功能，提高生活質量方面具有重要意義。

最近的證據表明軀體虐待和性虐待、情感忽視等兒童期虐待經歷是將來患抑郁癥的危險因素，并且兒童期虐待經歷的數量和嚴重程度與抑郁癥的風險和嚴重程度具有數量-反應關系[4-5]，但其機制尚不明確?；趦和趧搨越洑v對成人結局具有廣泛的影響，加強對伴有兒童期虐待經歷的患者引發成人期抑郁障礙的神經心理機制的研究具有重要意義。

反芻思維是指遇到負性事件的一種反應模式，即重復、消極的思考此負性事件的原因、后果及自己的感受。目前研究認為反芻思維與抑郁癥的嚴重程度存在相關，并能預測抑郁的發生和持續時間[6]。筆者推測有兒童期虐待經歷的患者更容易出現反芻思維，表現為重復、消極的思考兒童期虐待經歷的原因、后果及自己的感受[7]。因此，本研究探討抑郁癥患者反芻思維是否在兒童期虐待和抑郁癥狀間存在中介效應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年1月就診于本院精神衛生科門診的抑郁癥患者40例為研究對象。納入標準：(1)符合美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)抑郁癥的診斷標準；(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥14分；(3)年齡18～55歲；(4)小學及以上文化程度；(5)患者本人簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有腦器質性疾病、癲癇病史或有顱腦創傷病史；(2)既往半年有藥物或物質濫用史；(3)近3個月行電休克治療、經顱磁刺激治療、迷走神經刺激術、腦深部刺激術。同期招募性別、年齡和教育程度與抑郁組匹配的健康者為對照。兩組在性別、年齡、受教育程度、吸煙史方面差異無統計學意義(P>0.05)，在精神疾病家族史方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。本研究經過本院醫學倫理委員會審批(2021-044-001)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

采用兒童期虐待問卷評估兒童期成長經歷,反芻思維反應量表評估反芻思維程度,HAMD評估抑郁癥狀嚴重程度。

HAMD：采用交談和觀察的方式對研究對象過去1周內的情況進行評分。本研究采用17條目版本，其中8個條目以0～4分進行評分，9個條目以0～2分進行評分，總分50分，分值越大表明抑郁癥狀越嚴重。>24分為重度抑郁，>17～24為中度抑郁，>7～17分為輕度抑郁。該量表的評分能很好地反映出抑郁癥的嚴重程度，具有良好的信效度[8]。

兒童期虐待問卷：量表總共28個項目，包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視5個分量表，每個條目采用5級評分，總分25～125分，分數越高表明遭受的虐待越多。另有3個條目作為效度評價。兒童期虐待問卷中文版具有較好的信效度[9]。

反芻思維反應量表：該量表評估面對悲傷或抑郁情緒時反芻思維和行為頻率，由22個條目構成自評問卷，每個條目得分1～4分。22個條目劃分為3個維度：抑郁相關由12個條目構成，沉思和反省維度分別包含5個條目，其中沉思包括第5、10、13、15和16條目，反省包括第7、11、12、20和21條目。量表分值越高表明反芻思維越嚴重，該量表具有良好的重測信度和內部一致性信度[10]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組各量表評分比較

抑郁組HAMD、反芻思維總分、抑郁相關、沉思得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組兒童期虐待5個類型得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各量表評分比較

2.2 兩組兒童期虐待5個類型與反芻思維各維度的相關性

抑郁組情感虐待與反芻思維總分、沉思、抑郁相關均呈正相關性(P<0.05)，軀體虐待與沉思呈正相關性(P<0.05)，見表3。對照組兒童期虐待5個類型與反芻思維各維度均不具有相關性(P>0.05)，見表4。

表3 抑郁組兒童期虐待與反芻思維的相關性

表4 對照組兒童期虐待與反芻思維的相關性

2.3 兒童期虐待、反芻思維和抑郁癥狀間的中介效應

線性回歸分析顯示情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視對HAMD預測力具有統計學效應(F=15.22、9.76、4.00、12.93、5.00，P<0.05)?，F用反芻思維來檢驗兩組作為一個整體的中介效應，中介分析顯示：情感虐待對HAMD的總效應值為1.197 9(95%CI：0.586 6～1.809 1)，直接效應為0.407 9(95%CI:-0.141 0～0.956 7)，間接效應為0.790 0(95%CI：0.498 7～1.264 9)，反芻思維總分在情感虐待經歷和抑郁癥狀間起完全中介效應，見圖1。軀體虐待對HAMD的總效應值為1.102 5(95%CI：0.399 8～1.805 3)，直接效應為0.557 0(95%CI:-0.007 8～1.121 7)，間接效應為0.545 6(95%CI：0.126 9～1.094 3)，反芻思維總分在軀體虐待經歷和抑郁癥狀間起完全中介效應，見圖2。性虐待對HAMD的總效應值為2.028 7(95%CI：0.008 1～4.049 2)，直接效應為1.248 0(95%CI:-0.290 7～2.786 6)，間接效應為0.780 7(95%CI:-0.570 3～2.069 1)，反芻思維總分在性虐待經歷和抑郁癥狀間不具有中介效應，見圖3。情感忽視對HAMD的總效應值為-0.581 1(95%CI:-0.902 8～-0.259 4)，直接效應為-0.320 8(95%CI:-0.581 4～-0.060 1)，間接效應為-0.260 4(95%CI:-0.491 6～-0.058 2)，反芻思維總分在情感忽視經歷和抑郁癥狀間起部分中介效應,見圖4。軀體忽視對HAMD的總效應值為-0.795 7(95%CI:-1.504 0～-0.087 5)，直接效應為-0.426 7(95%CI:-0.974 0～0.120 5)，間接效應為-0.369 0(95%CI:-0.905 4～0.044 7)，反芻思維總分在軀體忽視經歷和抑郁癥狀間不具有中介效應，見圖5。

圖1 反芻思維在情感虐待和抑郁癥狀之間的中介效應

圖2 反芻思維在軀體虐待和抑郁癥狀之間的中介效應

圖3 反芻思維在性虐待和抑郁癥狀之間的中介效應

圖4 反芻思維在情感忽視和抑郁癥狀之間的中介效應

圖5 反芻思維在軀體忽視和抑郁癥狀之間的中介效應

3 討 論

本研究主要探討兒童期虐待與抑郁癥不良結局聯系起來的神經心理機制。既往橫斷面和前瞻性研究的薈萃分析的結果表明，兒童期虐待與成年期抑郁癥癥狀的發展密切相關[5]。COPELAND等[4]納入1 420例兒童進行前瞻性隊列研究發現，70.5%的兒童在童年期經歷過創傷性事件(包含兒童虐待經歷)，并在成年期隨訪4次(19、21、25歲和30歲)，顯示兒童期創傷經歷能預測成人期抑郁障礙、焦慮障礙和物質使用障礙等精神疾病的發生，并且有童年創傷經歷的成人趨向于較差的社會經濟地位，不穩定的家庭環境及易被同齡人欺凌。目前的研究認為兒童期虐待在人群中普遍存在[11]，但并不是所有遭遇兒童期虐待的人群都會出現抑郁癥狀。因此兒童期虐待是抑郁癥發生的危險因素[12]，但二者相聯系的神經心理機制有待明確。有研究認為高水平的神經質和低水平的外向性格是促使伴有兒童期虐待經歷的患者出現抑郁癥狀的關鍵機制[13]，也有研究認為功能失調的主觀認知介導有兒童期虐待經歷的患者發生抑郁癥狀[14]，另有研究認為神經質水平、應對方式和社會支持程度在調節兒童期虐待對成年抑郁癥嚴重程度的方面發揮重要作用[15-16]。然而，上述結論目前仍存在爭議[17]。本研究提示反芻思維是兒童期虐待與成年期抑郁癥發生相聯系的神經心理機制。

HELLER等[18]研究認為情緒學習是情感障礙的主要發病機制，且海馬重放是情緒學習的主要神經生理基礎。海馬是主管記憶的大腦區域，海馬重放的表現形式為過去的負性情感經歷不斷重復的在大腦中回想和思考。根據反芻思維量表把反芻思維分成3個維度，即抑郁相關、反省和沉思維度。其中，反省是一種適應性的、有目的認知過程，能減少抑郁癥狀的發生；而沉思是一種適應不良的認知過程，能預測抑郁癥狀的發生[19]。本研究顯示抑郁組反芻思維總分、沉思得分明顯高于對照組，與既往研究結果相一致。情感虐待得分與反芻思維總分、沉思和抑郁相關得分存在正相關性，軀體虐待得分與沉思得分存在正相關性。而對照組兒童期虐待5個類型與反芻思維均無相關性。這提示伴有情感虐待和軀體虐待的患者更趨向于出現適應不良的認知方式，而其負性認知方式與抑郁癥的發生密切相關。

根據Beck的抑郁癥認知模型，兒童期虐待、不良生活事件等負性事件的發生常會導致負性認知模式的形成，促使對自身、個人世界和未來生活產生負性評價和認知。負性認知模式可引起與負性認知模式相關的注意偏差、處理偏差和記憶偏差，從而產生持續性地對自身、世界和未來的消極思考，表現出反芻思維，最終促使抑郁癥的發生和維持[20]。本研究也顯示反芻思維在情感虐待、軀體虐待、情感忽視與抑郁癥狀間存在中介效應。因此，反芻思維可能是兒童期虐待與抑郁癥聯系的神經心理機制。

本研究存在以下不足：(1)本研究是橫斷面研究，研究對象對兒童期的經歷回憶容易出現偏差，且與研究時的情緒狀態明顯相關。以后的研究應進行前瞻性隊列研究，準確記錄兒童時期的成長環境。(2)本研究未納入性格因素、社會支持方式等混雜因素，研究結果可能存在偏倚，今后需納入更多可能調節兒童虐待與抑郁癥聯系的相關協變量的研究。今后也可結合神經影像技術探索兒童虐待經歷與抑郁癥發病相關的大腦結構及功能之間的關系，進一步探討兒童虐待促使抑郁發生相關神經機制。

綜上所述，抑郁癥人群中兒童期虐待與反芻思維相關，反芻思維在兒童期虐待和抑郁癥狀中起中介作用。