胸橫肌平面阻滯用于女性經(jīng)乳腔鏡甲狀腺術(shù)的鎮(zhèn)痛效果分析*

吳鈿潔,林澤鑫,馬楚洲,鄭良杰,陳俊衡

(中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東汕頭 515000)

經(jīng)乳腔鏡甲狀腺術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不影響美觀[1]，但手術(shù)路徑長，從胸前部到頸部，術(shù)后出現(xiàn)中重度疼痛，70%患者胸前區(qū)不適持續(xù)4 d，部分前胸壁麻木持續(xù)3個月，甚至成為慢性疼痛，影響生活質(zhì)量[2]。既往常采用術(shù)區(qū)噴灑0.25%布比卡因[3],術(shù)中靜脈使用氯胺酮[4]、奈福泮[5]等方式減少術(shù)后急性疼痛，降低發(fā)展成慢性疼痛的發(fā)生率。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯是目前研究的重點跟熱點，區(qū)域阻滯作為一種多模式鎮(zhèn)痛方式，能在術(shù)中、術(shù)后提供良好鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。經(jīng)乳腔鏡甲狀腺術(shù)由頸淺叢神經(jīng)及T2～T4神經(jīng)支配。頸淺叢神經(jīng)支配頸部及胸上部皮膚；胸橫肌平面(transversus thoracic muscle plane，TTMP)阻滯主要阻滯肋間神經(jīng)前皮支T2～T6,有研究發(fā)現(xiàn)其能有效減輕雙側(cè)乳腺切除術(shù)、正中胸骨切開術(shù)術(shù)后疼痛，在小兒漏斗胸整形術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛也取得良好效果，該操作創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)小[3-5]。本研究探討TTMP阻滯對經(jīng)乳腔鏡甲狀腺術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年5月本院擇期全身麻醉下行經(jīng)乳腔鏡甲狀腺術(shù)的女性患者60例，ASA Ⅰ～Ⅲ級，年齡20～60歲，BMI 18～25 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者無麻醉區(qū)域感染、周圍神經(jīng)病變，止凝血功能、嚴(yán)重肝腎功能及精神障礙，局部麻醉藥過敏及慢性疼痛病史、阿片類藥物成癮史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時間過長，超過4 h；手術(shù)出血過多，超過200 mL；甲狀腺功能亢進患者；術(shù)后檢測TTMP阻滯效果不滿意。所有患者分為對照組(C組)和試驗組(S組)，每組30例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者年齡、BMI、ASA分級和手術(shù)時間比較

1.2 方法

術(shù)前禁飲4 h，禁食8 h，未予用藥。入室后常規(guī)監(jiān)護心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)并建立靜脈通路。兩組均給予雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，0.33%羅哌卡因10 mL。S組患者行超聲引導(dǎo)(Sonosite線陣10～15 MHz高頻探頭)雙側(cè)TTMP阻滯，將探頭橫向定位于胸骨旁第3～4肋間隙之間，采用平面內(nèi)進針法，超聲引導(dǎo)下穿刺針避開胸廓內(nèi)動靜脈及胸膜，到達肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間，將0.33%羅哌卡因10 mL注射于兩肋間隙之間，本研究嚴(yán)格遵照操作步驟進行，同時密切關(guān)注生命體征的變化。C組不進行TTMP阻滯操作。阻滯完成后進行全身麻醉氣管插管，靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和注射用苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/kg進行全身麻醉誘導(dǎo)，面罩給氧3 min后行氣管插管，丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～1.0 μg·kg-1·min-1，維持麻醉，腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60，血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，按需追加苯磺酸阿曲庫銨。20 min后開始手術(shù)，術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，待患者完全清醒，檢測TTMP阻滯效果(檢測方法使用針刺法，評分標(biāo)準(zhǔn)：2分，感覺正常；1分，痛覺減退；0分，痛覺消失。針刺法評分≤1分則阻滯成功)。若阻滯不成功，則剔除試驗。

1.3 觀察指標(biāo)

切皮前(T0)、切皮時(T1)、術(shù)中(腔鏡分離至甲狀腺時、分離甲狀腺完成時兩個時間點的平均值，T2)、術(shù)畢時(T3)的平均動脈壓(MAP)、HR；手術(shù)時間、術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚消耗量，術(shù)后入PACU時、2 h、6 h、12 h視覺模擬評分(VAS評分)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況；若患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，VAS評分>5分，給予鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼5 μg，記錄術(shù)后給予舒芬太尼藥物情況；術(shù)后24 h患者總體滿意度評分(0分，非常不滿意；1分，基本滿意；2分，滿意；3分，非常滿意)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時間點HR和MAP比較

T1、T3時S組HR較C組明顯降低(P<0.05)，T1、T3時S組MAP較C組明顯降低(P<0.05)。S組各個時間點HR、MAP均較穩(wěn)定，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與C組T0比較，T1、T3時HR明顯增高(P<0.05)，T1、T3時MAP相對增高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點HR和MAP的比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期用藥量比較

與C組比較，S組瑞芬太尼用量明顯減少(P<0.05)，丙泊酚用量相近(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期用藥量的比較

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和滿意度比較

與C組比較，S組需追加舒芬太尼例數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)明顯減少(P<0.05)，24 h總體滿意度評分明顯提高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和滿意度比較

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較

與C組比較，術(shù)后入PACU時、2 h、6 h S組VAS評分明顯降低(P<0.05)；術(shù)后12 h，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分分)

3 討 論

隨著對圍術(shù)期醫(yī)學(xué)和加快康復(fù)外科理念的重視，提高患者圍術(shù)期舒適度及促進正常活動能力恢復(fù)，區(qū)域麻醉與全身麻醉的聯(lián)合使用是快速康復(fù)的手段[7]。TTMP阻滯是通過B超引導(dǎo)下在胸骨旁行胸橫筋膜阻滯，支配乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域的T2～T6肋間神經(jīng)前皮支，是一項新穎的淺表的神經(jīng)阻滯，能為患者術(shù)中及術(shù)后提供完善鎮(zhèn)痛效果[8-10]。經(jīng)乳腔鏡甲狀腺術(shù)從乳暈到甲狀腺，在前胸壁的路徑是位于乳腺內(nèi)上象限，主要受到肋間神經(jīng)前皮支T2～T4支配。研究表明，將染色劑注入在第3～4肋胸橫筋膜間隙，在尸體解剖上可見T2～T5肋間神經(jīng)前皮支被浸潤，此節(jié)段的神經(jīng)支配基本覆蓋該手術(shù)前胸壁區(qū)域[11]。再加上頸淺叢分支支配頸部及上胸部，行頸淺叢神經(jīng)阻滯，該手術(shù)的全部區(qū)域基本都被覆蓋。

在胸骨旁，從皮膚表面的肌肉層解剖結(jié)構(gòu)包括胸大肌、肋間外膜、肋間內(nèi)肌和胸橫肌，超聲下識別胸橫肌的結(jié)構(gòu)有一定難度，臨床上常以確定胸橫肌的一個重要標(biāo)志是胸內(nèi)動靜脈。在第3與第4肋間放置線陣探頭，識別前胸壁解剖結(jié)構(gòu)，特別是胸內(nèi)動靜脈，確定TTMP的位置，采用平面內(nèi)進針，超聲圖像可清楚顯示穿刺針，判斷針尖達到TTMP時，注射局部麻醉藥0.33%羅哌卡因10 mL。可以觀察到局部麻醉藥在胸骨旁矢狀面上的肋軟骨上方擴散或可見胸膜下移[12-13]。

本研究顯示，術(shù)中丙泊酚用量兩組間無差異，而S組瑞芬太尼的用量明顯減少，證明TTMP阻滯能夠為該手術(shù)提供完善的鎮(zhèn)痛。術(shù)后入PACU時、2 h、6 h時S組VAS評分明顯低于C組，進一步說明TTMP阻滯能提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而術(shù)后12 h評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與羅哌卡因的藥物代謝有關(guān)系。S組術(shù)后追加舒芬太尼例數(shù)、惡心嘔吐例數(shù)明顯少于C組，24 h總體滿意度評分明顯優(yōu)于C組，表明TTMP阻滯能夠有效減少圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛的用量，減輕術(shù)后切口疼痛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，增加患者圍術(shù)期的舒適度和滿意度。預(yù)防性鎮(zhèn)痛能夠抑制中樞和外周感覺過敏，降低術(shù)中及術(shù)后疼痛程度[14]。本研究只探討羅哌卡因單個濃度單個劑量的效果，對于羅哌卡因的適宜濃度、劑量及效果將進一步探討，且樣本量相對較小，其安全性和有效性尚需進一步研究。

綜上所述，TTMP阻滯用于女性經(jīng)乳腔鏡甲狀腺術(shù)具有可行性，給女性患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，提高患者滿意度。