小兒重癥病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭的危險(xiǎn)因素分析*

徐靈均，陳媛媛，徐南平△

(江西省兒童醫(yī)院:1.急診科;2.PICU，南昌 330000)

病毒性腦炎指的是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)被各種病毒侵犯引起的以意識(shí)和精神障礙為主要表現(xiàn)的腦實(shí)炎癥，是發(fā)病率很高的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性的疾病，常見于2～10歲的兒童，較容易引發(fā)起腦實(shí)質(zhì)的損害，在臨床上可有高熱、嘔吐、抽搐及昏迷等表現(xiàn)[1]。根據(jù)不同的發(fā)病情況，病情的進(jìn)展過程不同，輕度病毒性腦炎往往是良性的,經(jīng)過積極治療后預(yù)后良好,重度病毒性腦炎病情較為迅速，容易引起其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,導(dǎo)致后遺癥的出現(xiàn)，甚至引起死亡[2]。重癥病毒性腦炎患兒具有發(fā)展快、病情重及致殘率高等特點(diǎn)，后遺癥發(fā)生率高達(dá)50%～70%，部分患兒甚至死亡[3]。在臨床上，重癥病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭較多，是重癥監(jiān)護(hù)室患兒死亡的重要原因之一。本文就小兒重癥病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭的危險(xiǎn)因素展開分析，以期對(duì)具有危險(xiǎn)因素的患兒進(jìn)行早期干預(yù)，提高治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年2月至2020年2月收治在本院PICU 6個(gè)月至14歲診斷為重癥病毒性腦炎且均予以機(jī)械通氣的168例患兒納入研究，根據(jù)有無腦衰竭分為衰竭組(n=37)和非衰竭組(n=131)。衰竭組男21例，女16例，≤5歲24例，>5歲13例；非衰竭組男71例，女60例，≤5歲61例，>5歲70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)在滿足病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)下同時(shí)具有以下情況之一則診斷為重癥病毒性腦炎[5](24 h內(nèi)抽搐≥3次或出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài);出現(xiàn)如躁動(dòng)、嗜睡、昏睡、昏迷等的意識(shí)障礙;有舌下、舌咽及面神經(jīng)等腦干顱神經(jīng)或皮質(zhì)下?lián)p害;大腦皮質(zhì)受損，如失語、肢體癱瘓;嚴(yán)重顱壓高或出現(xiàn)腦疝;多臟器功能損傷甚至衰竭)；(3)目前腦衰竭尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)兒科臨床工作經(jīng)驗(yàn)規(guī)定同時(shí)滿足下述表現(xiàn)則考慮為腦衰竭(意識(shí)狀態(tài)為深昏迷;瞳孔擴(kuò)大或散大，對(duì)光反射消失;自主呼吸消失;深淺反射未引出)。排除標(biāo)準(zhǔn)：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、自身免疫性腦炎、中毒性腦病等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及資料不完整的病例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，內(nèi)容包括：年齡(臨床工作中發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭以5歲以下患兒多見)、性別、營養(yǎng)不良(體重是否低于同年齡、同性別參照人群值的平均值減兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下)、免疫功能低下(血化驗(yàn)細(xì)胞免疫或和體液免疫是否低于參考值的低限)、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間(依據(jù)胡文靜等[6]研究發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>5 d是重癥病毒性腦炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素)、驚厥持續(xù)狀態(tài)、Glasgow評(píng)分(依據(jù)周衛(wèi)紅等[7]制訂的標(biāo)準(zhǔn)中Glasgow評(píng)分<9分提示重型腦功能障礙或者預(yù)后不良)、WBC(臨床工作中上發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭的患兒多合并其他臟器感染且WBC>20×109/L)、低鈉血癥、腦電圖重度異常(彌漫性高波幅慢波陣發(fā)性出現(xiàn)、局灶性癲癇樣放電、多彌漫性高波幅慢波、出現(xiàn)爆發(fā)抑制或低電壓等情況)、磁共振異常(MRI是否提示顱內(nèi)一處或多處出現(xiàn)病灶)、糖皮質(zhì)激素沖擊治療(部分患兒存在如消化道出血、糖尿病、高血壓或二重感染等禁忌證故未使用大劑量沖擊治療)等信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

衰竭組中年齡≤5歲、營養(yǎng)不良、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>5 d、有驚厥持續(xù)狀態(tài)、Glasgow評(píng)分<9分、WBC>20×109/L、低鈉血癥及腦電圖重度異常等比例高于非衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組中性別、免疫功能低下、磁共振異常及糖皮質(zhì)激素沖擊治療等比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 小兒重癥病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭的危險(xiǎn)因素單因素分析(n)

2.2 多因素分析

營養(yǎng)不良、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>5 d、有驚厥持續(xù)狀態(tài)、Glasgow評(píng)分<9分是重癥病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 小兒重癥病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭的多因素非條件logistic回歸分析

3 討 論

病毒性腦炎是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是因病毒入侵顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)病毒感染引起的腦部彌漫性、實(shí)質(zhì)性炎癥，部分患者累及腦膜。小兒的血腦屏障尚未發(fā)育完善，因此在病毒侵襲入體后極易通過血腦屏障隨著血液侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且病毒性腦炎起病急，呈現(xiàn)發(fā)散性，臨床癥狀及體征缺乏特異性，導(dǎo)致臨床診斷較為困難，且疾病進(jìn)展快，治療不及時(shí)可能會(huì)發(fā)展為重癥病毒性腦炎，嚴(yán)重影響患兒的腦部神經(jīng)發(fā)育，病情嚴(yán)重者可能會(huì)危及生命安全[8]。小兒重癥病毒性腦炎可引起癱瘓及智力低下，甚至導(dǎo)致死亡，部分患兒經(jīng)過治療后，會(huì)留下不同程度的后遺癥。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，重癥病毒性腦炎患兒的死亡多數(shù)因腦衰竭的出現(xiàn)。

研究顯示，重癥病毒性腦炎患兒血清及腦脊液中的IgG、IgM及IgA水平較輕癥組和對(duì)照組明顯升高(P<0.05)[9]。本研究年齡越小的重癥病毒性腦炎患兒病變越重，可能與小齡患兒發(fā)展不成熟的免疫功能及機(jī)體對(duì)病毒感染的不耐受引起的異常免疫反應(yīng)有關(guān)。羅平等[10]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)病毒性腦膜炎患兒肺部感染的相關(guān)影響因素予以恰當(dāng)?shù)奶幹么胧?可使預(yù)后不良的發(fā)生率降低。本研究中在WBC>20×109/L的患兒中有81.7%存在肺部感染，當(dāng)腦炎患兒合并肺部感染或上呼吸道感染時(shí)，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率會(huì)升高，可能使腦部缺氧加重，更易導(dǎo)致腦衰竭。本研究衰竭組59.4%存在低鈉血癥，而非衰竭組41.2%存在低鈉血癥。血鈉濃度下降可引起患兒出現(xiàn)軟弱乏力、頭痛嗜睡、惡心嘔吐、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神及可逆性共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)[11]。病毒性腦炎患兒自身就存在不同程度的腦水腫，當(dāng)合并低鈉血癥后，血漿滲透壓的降低可使腦水腫進(jìn)一步加重，可能更易出現(xiàn)腦衰竭。有研究報(bào)道，采用腦電圖進(jìn)行病毒性腦炎患兒的診斷具有最高的正確率和檢出率,因此腦電圖在小兒病毒性腦炎的臨床診斷中有及其重要的推廣價(jià)值[12]。在腦炎急性期可出現(xiàn)非節(jié)律性或節(jié)律δ波、多為彌漫性高波幅慢波，慢波活動(dòng)程度的加重，提示嚴(yán)重的腦損傷[13]。因此，存在腦電圖重度異常的患兒可能更易出現(xiàn)腦衰竭。

本研究顯示，無營養(yǎng)不良患兒腦衰竭的發(fā)生率僅為13.10%，而有營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)30.95%。存在營養(yǎng)不良的患兒，對(duì)腦的影響不僅僅是源于蛋白質(zhì)的缺乏，還包含腦的抗氧化能力的降低及氧化損傷的累積,營養(yǎng)不良可增加腦部蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的氧化損傷，對(duì)蛋白質(zhì)的合成及相關(guān)酶的活性產(chǎn)生干擾作用，可能對(duì)腦內(nèi)的抗氧化系統(tǒng)及損傷神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和完整產(chǎn)生影響。再者，營養(yǎng)不良患兒蛋白質(zhì)的分解增多，肌肉纖維的體積變小，致使膈肌的厚度變薄及質(zhì)量降低，防御免疫功能受損，反復(fù)呼吸道感染，導(dǎo)致肺功能逐漸下降，因此營養(yǎng)不良不但可降低呼吸肌的強(qiáng)度，同時(shí)削弱機(jī)體的免疫防御功能，從而導(dǎo)致肺功能的損傷[14]。肺功能的下降可引起患兒的通氣量下降、缺氧及二氧化碳潴留,低氧血癥和高碳酸血癥則可進(jìn)一步加重腦組織的損傷。此外，陳鋒等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在重癥病毒性腦炎患兒中進(jìn)行腸外營養(yǎng)的治療可有效促進(jìn)機(jī)體免疫防御功能的恢復(fù)，從而提高臨床治療的效果。本研究的多因素分析顯示，營養(yǎng)不良是小兒重癥病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

小兒重癥病毒性腦炎急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)躁動(dòng)、昏睡、昏迷、肢體癱瘓、頻繁抽搐及精神行為異常等癥狀，這可能是因病毒侵入顱內(nèi)而引起的一系列臨床表現(xiàn)。在病毒性腦炎患兒中，不同種類的病毒直接作用或者釋放的不同種類的細(xì)胞因子間接作用致使神經(jīng)細(xì)胞的破壞,從而引起腦脊液釋放,在此過程中伴隨許多炎癥相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生[16]。若炎癥波及下丘腦，體溫調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致持續(xù)發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長及伴有驚厥持續(xù)狀態(tài)是兒童重癥病毒性腦炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[6]。苗蕊[17]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、驚厥持續(xù)時(shí)間及意識(shí)障礙(Glasgow評(píng)分低)時(shí)間越長，重癥病毒性腦炎患兒的預(yù)后越差。重癥患者的腦功能評(píng)估推薦采用Glasgow評(píng)分，腦電圖仍被作為腦損傷預(yù)測的一個(gè)重要指標(biāo)，Glasgow評(píng)分>8分為重癥病毒性腦炎患兒預(yù)后的一個(gè)保護(hù)因素[18]。本研究中發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>5 d、有驚厥持續(xù)狀態(tài)及Glasgow<9分為重癥病毒性腦炎并發(fā)腦衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)合上述研究推測可能是由于隨著重癥病毒性腦炎病情進(jìn)展，持續(xù)的發(fā)熱、頻繁抽搐或出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)加重大腦皮層、腦干及下丘腦等生命調(diào)節(jié)中樞的損傷甚至引起神經(jīng)元細(xì)胞的死亡。此外，亞低溫主要是通過物理的方法降低腦部組織的代謝及耗氧量，從而減少組織中的乳酸聚集。亞低溫不僅可物理方法為患兒進(jìn)行降溫，還可通過下降血腦屏障的通透性，與咪達(dá)唑侖的聯(lián)用，可能有效地降低患兒顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高治療的效果[19]。有研究報(bào)道[20]，在有發(fā)熱的病毒性腦炎患兒聯(lián)用安宮牛黃丸治療后，患兒外周血WBC、中性粒細(xì)胞百分比、腦脊液WBC及腦電圖異常發(fā)生率均明顯下降，可快速緩解患兒的發(fā)熱及抽搐等臨床癥狀，減低腦部的異常放電，且對(duì)腦組織的炎性反應(yīng)具有抑制作用，從而減輕腦部組織的損傷。因此，控制發(fā)熱、防止驚厥持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)及改善Glasgow評(píng)分情況可能有助于減少腦損傷，降低腦衰竭的發(fā)生率[21]。

總之，目前在兒科臨床工作中重癥病毒性腦炎越來越多，一旦并發(fā)腦衰竭，救治困難，當(dāng)重癥病毒性腦炎患兒存在營養(yǎng)不良、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長、存在驚厥持續(xù)狀態(tài)及Glasgow評(píng)分低時(shí)，腦衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，在臨床上應(yīng)早期干預(yù)，提高治療的成功率。