基于真實世界數據的針刺治療卒中后吞咽障礙預后的影響因素分析*

劉 丹，李 禮，王 麗，王 舒

(天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心 300193)

卒中后吞咽障礙是卒中常見的并發癥，屬中醫學“喑痱”“中風”“喉痹”范疇，表現為口、舌、咽喉等關竅痹阻所致的舌強口喎、咀嚼吞咽困難等，嚴重影響患者生活質量。既往研究顯示，經粗略飲水篩查卒中后吞咽障礙的發生率為37%～45%，經量表篩查發生率為51%～55%，而經電視透視(VFSS)或纖維光學內鏡(FEES)檢查吞咽障礙發生率高達64%～78%[1]，未經干預的吞咽障礙患者吸入性肺部感染的發生率為37%～55%，超過半數以上吞咽障礙患者存在營養不良或潛在的營養不良的狀態[2]，與不良預后、延長住院時間、增加醫療費用密切相關[3-4]。因此卒中后吞咽障礙的篩選、評估、治療及管理已成為熱點問題。

目前國際上針對卒中后吞咽障礙的干預方法以行為療法、康復訓練、藥物、神經肌肉電刺激等為主[5]，但薈萃分析發現：僅針刺和行為療法可以在吞咽障礙改善方面發揮積極作用[6]。通關利竅針刺法是石學敏院士在醒腦開竅針刺法的基礎上，針對卒中后吞咽障礙提出的方法。既往多項觀察性和試驗性臨床研究從吞咽功能和生活質量的角度，初步證實了通關利竅針刺法的療效[7-9]。但針對與吞咽恢復、卒中死亡密切相關的結局指標比如肺感染、營養問題的評估不足。本研究基于真實世界數據探索影響針刺治療卒中后吞咽障礙預后的危險因素，為提高針刺療效提供數據資料，也為下一步設計嚴謹、高質量的隨機對照試驗提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究依托于國家中醫藥管理局中醫藥行業科研專項(201207001)立項支持搭建的“臨床科研信息共享系統”。篩選數據庫中2012年11月至2015年6月在天津中醫藥大學第一附屬醫院診斷為腦梗死，并且入院病歷現病史的描述中出現“飲水咳嗆”“飲水偶嗆”“飲水嗆咳”“進食困難”“吞咽困難”等字段的入院患者，判定為卒中后吞咽障礙病例，納入數據庫。填寫數據平臺的電子病歷系統信息、吞咽障礙的臨床評價信息及治療結束5個月后的隨訪信息。最終納入所有變量有效信息填充率達90%以上的病例，共計330例作為研究對象。

1.2 方法

所有患者均接受常規基礎治療及通關利竅針刺治療，若患者2周后出院，則在天津中醫藥大學第一附屬醫院門診繼續接受針刺治療，針刺治療周期為4周。觀察時點分別為治療前、治療4周后、治療結束5個月后。

1.2.1基礎治療

常規基礎治療方案參照2010年制訂的《中國腦血管病防治指南》。包括：控制危險因素，抗血小板聚集，調節血脂，管理血壓，控制血糖及合并癥、并發癥處理等。

1.2.2通關利竅針刺法

在內科常規基礎治療的同時，本院所有卒中后吞咽障礙患者均進行通關利竅針刺法治療，每天1次，每次留針30 min，每周5～6次，療程4周。采用蘇州醫療用品廠生產的“華佗牌”一次性無菌針灸針，規格為0.30×75 mm、0.25×40 mm,材質為不銹鋼。基礎穴：內關(雙)、人中、三陰交(患)。主穴：風池(雙)、完骨(雙)、翳風(雙)。配穴：舌體運動障礙，廉泉、舌面散在點刺；唇閉合不全、咀嚼運動受限，加迎香(患)、下關(患)、地倉(患)、頰車(患)；咽反射遲鈍，點刺咽后壁；構音障礙，金津、玉液刺絡放血。

先刺雙側內關：直刺0.5～1.0寸，用捻轉提插結合瀉法，施手法1 min；繼刺人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用雀啄法，至眼球濕潤或流淚為度；再刺三陰交：沿脛骨內側緣與皮膚呈45°斜刺，進針1.0～1.5寸，用提插補法，使患側下肢抽動3次為度；風池、完骨、翳風：雙側均針向喉結，震顫徐入2.0～2.5寸，用小幅度高頻率捻轉補法(即捻轉幅度小于90°，捻轉頻率為120～160轉/分鐘)，以咽喉部麻脹為佳，每穴施手法1 min；廉泉：向舌根部深刺2.0寸，使針感達舌根部；咽后壁點刺：令患者張口，用壓舌板按壓舌體，充分暴露咽后壁，點刺雙側咽后壁；金津、玉液刺絡放血，出血量1～2 mL。

1.2.3觀察指標

(1)收集患者基線人口學特征、BMI、卒中OCSP分型、既往病史、中醫證型、針刺介入時間。(2)洼田飲水試驗、吞咽功能評價量表(SSA)、中風后吞咽障礙中醫評價量表評價吞咽功能。(3)修訂的Barthel指數(mBI)評價生活能力。(4)肺部感染：胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀[①發熱≥38 ℃；②新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征，和(或)濕羅音；④外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移]。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[10]。(5)低蛋白血癥：血漿總蛋白低于60 g/L，和(或)血漿清蛋白小于30 g/L。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 卒中后吞咽障礙并發肺部感染單因素分析

兩組在性別、中醫證型比較差異有統計學意義(P<0.05)，而在年齡、BMI、OCSP分型、既往病史、針刺介入時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 肺感染組與非感染組患者基線資料分析

治療前兩組在聲嘶語蹇、舌強、進食嗆咳、飲水嗆咳等方面評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 肺感染組與非感染組患者吞咽量表和生活量表評分比較[M(Q25，Q75)，分]

表3 肺感染組與非感染組患者中風后吞咽障礙中醫評價量表評分比較[M(Q25，Q75)，分]

2.2 卒中后吞咽障礙并發肺部感染多因素logistic分析

多因素logistics回歸分析結果顯示，舌強、男性、風痰阻絡證與卒中后吞咽障礙并發肺部感染相關(P<0.05)，見表4。

表4 卒中后吞咽障礙患者并發肺部感染的多因素logistics回歸分析

2.3 卒中后吞咽障礙并發低蛋白血癥單因素分析

兩組在年齡、OCSP分型方面比較差異有統計學差異(P<0.05)，而性別、BMI、既往病史、中醫證型、針刺介入時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 低蛋白血癥組與非低蛋白血癥組患者基線資料比較

續表5 低蛋白血癥組與非低蛋白血癥組患者基線資料比較

表6 低蛋白血癥組與非低蛋白血癥組患者吞咽量表和生活量表評分比較[M(Q25，Q75)，分]

表7 低蛋白血癥組與非低蛋白血癥組患者中風后吞咽障礙中醫評價量表評分比較[M(Q25，Q75)，分]

2.4 卒中后吞咽障礙并發低蛋白血癥多因素logistic分析

多因素logistics回歸分析結果顯示，≥60歲、后循環梗死和吞咽時喉上抬與卒中后吞咽障礙患者并發低蛋白血癥明顯相關(P<0.05)，見表8。

表8 卒中后吞咽障礙患者并發低蛋白血癥的多因素logistics回歸分析

3 討 論

吞咽障礙是引起吸入性肺部感染的主要原因[11-13]。有報道指出，未經干預的吞咽障礙患者吸入性肺部感染的發生率為37%～55%[1]。德國一項前瞻性登記研究顯示[14]，吞咽障礙會增加卒中相關性肺炎的風險(OR=3.4，95%CI:2.8～4.2，P<0.001)、增加住院期間病死率(OR=2.8，95%CI:2.1～3.7，P<0.001)和出院時的殘疾(OR=2.0，95%CI:1.6～2.3，P<0.001)。程啟燕[15]對急性缺血性卒中相關性肺炎的危險因素進行多因素logistic回歸分析顯示，吞咽障礙與其發生關聯強度OR值為11.48(95%CI：2.54～51.97)。

急性卒中患者也是營養不良的高危群體，研究顯示[16]卒中患者入院時約有5%存在營養不良，14%存在營養不良風險，而住院期間營養不良風險將由19%增至65%。國外研究指出伴吞咽障礙的卒中患者發生營養不良的概率可達48%[1]。張露等[2]通過調查上海市6家醫院385例卒中經口進食困難患者的營養狀況，結果顯示超過半數以上的患者存在營養不良或潛在的營養不良狀態。與營養不良低風險的患者相比[17]，中高風險的患者住院時間更長，死亡風險更高。

本研究卒中后吞咽障礙患者并發肺部感染、低蛋白血癥的比例分別為14.85%和17.88%，明顯低于既往研究結果，一方面與本研究中所有病例住院期間均進行了針刺治療相關，在一定程度上說明針刺可改善患者吞咽功能，預防肺部感染、營養不良的發生；另一方面本研究的患者為隨訪數據相對完整的病例，多數患者應不伴有意識障礙，因此發生并發癥的比例較低。

既往研究顯示在急性缺血性卒中后男性比女性更容易發生肺炎[18]，可能因為雌激素直接調控卒中后的免疫應答，對神經細胞有保護作用[19]；男性卒中患者既往多有吸煙史，其肺部纖毛運動功能和肺功能更差，清除支氣管分泌物的能力下降，排痰困難，從而導致卒中相關性肺炎的發生率更高[20]。

高齡是卒中患者發生肺部感染及營養不良的獨立危險因素[21]。年齡每增加1歲，卒中相關性肺炎發生率增加1.113倍[22]，營養不良的風險提高1.103倍，伴有吞咽困難癥狀的患者發生營養不良風險提高4.833倍[23]。

羅菁等[24]對中風后吞咽障礙的患者實施前瞻性調查研究，發現中風后吞咽障礙中醫證型分布以風痰阻絡證較為多見，占54.29%,與本研究結果一致。其病因病機：五志過極，氣郁化火，煎熬津液，化而為痰，痰隨風生，風痰上擾清竅；過食肥甘厚味，脾胃受損，運化失常，聚濕生痰，痰濁內生，郁而化熱，引動肝風，風痰上擾清竅，發為中風。

與前循環供血區相比，后循環供血區卒中患者發生肺部感染、營養不良的風險更高，一方面后循環卒中可能影響患者意識水平，導致吞咽進食受累[25]，另一方面后循環與吞咽功能密切相關，常常易累及舌咽神經、迷走神經，引起吞咽障礙，增加了誤吸及營養不良風險[15]。研究表明[26]腦干組患者吞咽障礙主要表現在咽期階段，更容易發生梨狀竇和會厭谷殘留(96.6%)、誤吸(72.4%)及環咽肌開放異常(69.0%)，導致營養不良及肺炎。舌肌、咽喉肌對正常吞咽功能至關重要。卒中后會造成舌肌、咽喉肌功能障礙，導致食團形成障礙、食團推進障礙、吞咽延遲、口腔內食物殘留、唾液難以控制，引起誤吸及營養不良[27]。有研究表明[28-29]，舌-上顎抗阻力訓練可增加中風后吞咽困難患者舌肌強度、靈敏度、舌骨肌運動幅度，從而改善吞咽功能，防止誤吸及營養不良的發生。英國一項多中心隨機對照研究[30]顯示，經皮神經肌肉電刺激(NMES)結合針對舌骨上肌肉群的吞咽訓練治療與常規護理組對比，吞咽功能的改善比例分別為75%、57%。

在既往針刺研究中，一些卒中后吞咽障礙的重要結局指標比如肺部感染、營養不良等，雖然與吞咽功能恢復、卒中死亡等預后密切相關，但既往研究評估不足。本研究基于真實世界數據對針刺治療卒中后吞咽障礙并發肺部感染、低蛋白血癥的相關影響因素進行研究分析，為中醫臨床進行早期吞咽篩查提供參考。本研究的多因素分析顯示≥60歲、男性、風痰阻絡證、后循環梗死、舌強和吞咽時喉上抬是影響預后的危險因素，這提示在今后的臨床早期篩查過程中需重視上述因素，以降低卒中后誤吸、肺部感染、營養不良及致死性并發癥的發生。

本研究利用“臨床科研信息共享系統”項目搭建的臨床科研一體化平臺，形成了基于真實臨床HIS數據的卒中后吞咽障礙回顧性數據庫。在真實無偏倚或偏倚較少的人群中，對針刺治療的實際應用情況進行研究。雖然納入的患者人群異質性較大，容易產生各類混雜因素和偏倚，但這些數據更遵從臨床醫療的實際，反映干預措施的真實臨床效果和安全性。

聚焦指南中吞咽篩查工作進行的中醫臨床研究：目前國內外多個指南均提出早期吞咽篩查的重要性，《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識(2013版)》指出卒中患者在進食或飲水前應常規進行吞咽障礙篩查(A類推薦，1a級證據)。但目前中醫診療尚無針對吞咽篩查工作的相關報道。本研究加入了吞咽相關的中醫癥狀如聲嘶語蹇、舌強，中醫證型等的篩查，明確了影響卒中后吞咽障礙預后的危險因素。提示今后應注重觀察卒中后吞咽障礙患者中醫癥狀、舌、脈，盡早進行針對性的針刺治療有助于預防誤吸、減少肺部感染、營養不良的發生，同時也為進一步提高卒中后吞咽障礙的中醫臨床療效奠定基礎。

近年來真實世界研究越來越受到行業認可，雖然從循證證據級別上看隨機對照研究是“金標準”，然而其代表性和外部真實性有一定的局限；另一方面其對干預措施及時間進行嚴格限定，限制了患者對于治療方案的選擇，不符合臨床實際。本研究僅僅是前期小樣本量的一個研究結果，后期將進行多中心、更深入全面的相關研究，形成針刺治療中風病的病例登記數據庫，以及二級預防的數據管理平臺。加大真實世界研究在中醫藥領域的研究力度，對中醫臨床各類診療信息進行全面采集和數據化，實現臨床科研信息共享，為今后更好地挖掘中醫診療方法、中藥、方劑提供基礎，也為解決更多的臨床問題提供答案及證據，為指南的制訂與規范提供參考。