妊娠中晚期患者在體外循環下行心血管手術的麻醉管理*

陳 芳，鐘河江，蔣學濤，李 洪，杜智勇

(陸軍軍醫大學新橋醫院麻醉科，重慶 400037)

妊娠期合并心血管疾病的發病率為1.0%～2.0%，占孕產婦死亡的15%[1]，是孕產婦非產科因素死亡的首要原因，即使在發達國家，總體死亡人數也無明顯下降[2]。由于孕產婦行心臟手術的發病率和死亡率高，大多數合并心血管疾病的孕產婦首選內科保守治療，但治療無效或不合適時，孕產婦需接受心臟外科手術干預[1,3]。對于這類高風險患者的圍術期麻醉管理，在確保母體安全的情況下，還應充分考慮麻醉藥物及體外循環等因素對胎兒的影響，這對圍術期管理提出了更高的要求。本文回顧了近年來本院7例妊娠中晚期合并心血管疾病患者在體外循環下進行心血管手術的臨床資料，探討孕產婦在體外循環下行心血管手術的麻醉管理策略及對胎兒術后轉歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年9月本院妊娠期合并心血管疾病患者在體外循環下行心血管手術7例，年齡21～32歲，平均(27±4)歲；初產婦4例，經產婦3例；入院孕周25～37周，孕中期1例，孕晚期6例。所有患者術前均常規產檢。7例患者中，3例先行心臟瓣膜置換術，術后繼續妊娠，待胎兒成熟后再終止妊娠，其余4例為剖宮產術與心血管手術同期進行?；颊叩幕九R床資料見表1。本研究經醫院倫理委員會批準(2020-研第101-01)，患者及家屬均知情同意。

表1 患者的一般臨床資料

1.2 方法

1.2.1麻醉管理

對于繼續妊娠患者，入室后采用仰臥位并抬高右側髖部或左傾斜15°，在局部麻醉下行橈動脈與右頸內靜脈穿刺置管。根據患者病情，必要時經中心靜脈泵注多巴胺3～5 μg·kg-1·min-1以維持血流動力學的穩定。所有患者均采用靜吸復合全身麻醉。靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg及瑞芬太尼1.0～1.5 μg/kg進行麻醉誘導，靜脈給予維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg后進行氣管插管，以潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率13～15次/分，I∶E=1∶1.5進行機械控制通氣，根據動脈血氣分析結果調整呼吸參數。術中持續靜脈泵注瑞芬太尼、咪達唑侖、維庫溴銨并復合吸入七氟烷1%～2%維持麻醉。根據患者血流動力學變化，靜脈泵注多巴胺、去氧腎上腺素及硝酸甘油等血管活性藥物維持循環穩定。術畢采用0.5%羅哌卡因20 mL切口局部浸潤注射進行術后鎮痛。手術全程進行胎心監測，產科醫師在手術室隨時待命，若胎兒出現異常情況，能及時進行剖宮產術終止妊娠。

對于剖宮產術與心血管手術同期進行的患者，產科與心外科醫師需同時到場。患者入室后先在局部麻醉下分別進行橈動脈與右頸內靜脈穿刺置管，體外循環管路預充，產科及心外科手術區域均消毒鋪巾，待剖宮產術開始前即進行全身麻醉誘導，麻醉誘導為持續吸入七氟烷3%～5%及靜脈泵注瑞芬太尼0.25 μg·kg-1·min-1，靜脈給予羅庫溴銨0.8～1.0 mg/kg后進行氣管插管。首先進行剖宮產術，待胎兒斷臍后靜脈給予舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg加深麻醉，并停用瑞芬太尼，采用靜脈泵注舒芬太尼0.5～0.8 μg·kg-1·h-1、丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1，同時吸入七氟烷1%～2%維持麻醉。為避免剖宮產術后子宮出血，在使用縮宮素后，采用宮腔內水囊壓迫止血。剖宮產術結束后再次對心臟手術區域進行消毒鋪單，隨后在體外循環下進行心血管手術。術中根據患者血流動力學變化使用多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素及硝酸甘油等維持循環穩定。新生兒均送入新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)做進一步評估與治療。

1.2.2術中體外循環管理

所有患者心血管手術均在體外循環下進行。對于繼續妊娠患者，在預沖液中加入黃體酮注射液20 mg，并持續靜脈泵注硫酸鎂0.5～0.8 g/h抑制宮縮。體外循環開始前，靜脈推注肝素3 mg/kg進行全身肝素化，維持激活全血凝固時間>480 s。體外循環采用常溫高流量灌注技術，最低灌注溫度(鼻咽溫度)維持在34.3～35.0 ℃，轉流期間平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)維持在40～85 mm Hg，轉流量2.4～3.2 L·min-1·m-2。對于主動脈夾層動脈瘤患者采用深低溫(鼻咽溫度20.1～22.4 ℃)停循環及選擇性腦灌注技術。

2 結 果

在7例患者中，3例先行心血管手術，術后繼續妊娠，心血管手術均為心臟瓣膜置換術；其余4例為剖宮產術與心血管手術同期進行，其中1例為剖宮產術+二尖瓣置換術，2例為剖宮產術+Bentall術+主動脈全弓替換術+降主動脈支架象鼻術，1例為剖宮產術+Bentall術+右冠狀動脈旁路移植術，此4例患者均先進行剖宮產術，宮腔內水囊填塞及腹部包扎后再進行心血管手術，于術后2～3 d后取出宮腔內水囊，均未出現失血過多或子宮切除等不良事件，見表2。

表2 母體心血管手術與體外循環情況

所有胎兒全部存活，終止妊娠方式均為剖宮產術，終止妊娠孕周為33～37+5周，除4例與心血管手術同期進行外，另外3例為心血管手術后繼續妊娠，于術后4～12周在腰麻或全身麻醉下行擇期剖宮產術。繼續妊娠的3例患者在手術過程中，病例2的胎兒心率出現短暫下降，最低降至70次/分鐘，通過增加體外循環轉流量等措施胎兒心率恢復正常，其余2例胎兒術中心率均維持在110～160次/分鐘。母體心臟手術后氣管導管拔除時間為13～43 h，ICU留滯時間為2～6 d，5例在心血管手術后出現肺部感染。除病例5胎兒出生后1 min時Apgar評分為6分外，其余胎兒出生時均順利。有3例胎兒在剖宮產術后并發新生兒肺炎，在NICU留滯時間為13～26 d，其余4例均無相關并發癥。所有母體及新生兒均順利出院，母嬰術后轉歸見表3。

表3 母嬰手術孕周及術后轉歸

續表3 母嬰手術孕周及術后轉歸

3 討 論

妊娠期患者在體外循環下行心血管手術危險性高，孕產婦總體死亡率約為11.2%，胎兒死亡率為33.1%，孕產婦并發癥發生率8.8%，新生兒并發癥發生率為10.8%，早產和剖宮產的風險分別為28%和33.8%[4]。本組7例妊娠中晚期患者中，3例先行心血管手術，術后繼續妊娠，待胎兒成熟后再行剖宮產術；另外4例為剖宮產術與心血管手術同期進行。所有孕產婦和胎兒均存活，圍術期未發生相關的嚴重并發癥。

對于妊娠期合并心血管疾病的患者，術前評估的重點是確定心血管手術的干預時機和終止妊娠的時機。一般認為，孕婦在妊娠早期接受心血管手術有增加胎兒流產的風險；妊娠中期胎兒器官發育基本完成并且母體的血流動力學負荷也不是最大[5-6]，接受心血管手術的風險相對較??；妊娠晚期接受心血管手術胎兒早產的風險增加[7]；若將心血管手術推遲到分娩后，則增加孕產婦死亡的風險。因此，對于不同病理生理狀態的患者，心血管手術的干預時機需要個體化決策。在本組患者中，3例接受了繼續妊娠的心血管手術，其中1例為妊娠中期，另外2例雖然是妊娠晚期，但考慮患者為感染性心內膜炎，瓣膜附著贅生物，剖宮產術中贅生物脫落概率高，孕婦風險大，經多學科會診后采取先行心血管手術，后期再終止妊娠的手術方式。其余4例為妊娠晚期患者，先行剖宮產術，同期在體外循環下進行心血管手術。

對于繼續妊娠的患者，在麻醉藥物的選擇上存在一定爭議。一般以常規的麻醉考慮作為依據[7]，但仍然存在超說明書用藥的情況。有研究者認為，妊娠期心血管手術對母體和胎兒造成的不良后果，與體外循環和母體的心血管功能狀態密切相關，而與麻醉藥物的使用相對較少[3]。事實上，根據藥物使用說明書或文獻報道，選擇妊娠期相對安全的麻醉藥物是可行的。臨床上常用的麻醉藥物(如丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯等)均未證實對人類有致畸性。常用的心血管活性藥物(包括血管收縮藥、正性肌力藥及血管擴張藥等)，在妊娠期使用是相對安全的，沒有明確的證據表明禁止使用[8]。因此，有研究者提出術中單次短時間(<3 h)使用麻醉藥物是安全的[9]。然而，妊娠期體外循環心血管手術通常超過3 h，在麻醉藥物選擇上盡量使用高效、半衰期短的藥物，以減少藥物對胎兒的影響。繼續妊娠的患者中，病例3因術前心力衰竭誘發肺水腫，術后并發肺部感染導致氣管導管留置時間長達43 h。美國藥物和食品管理局(FDA)將青霉素及頭孢菌素類對胎兒的危害劃分為B類，對孕婦及胎兒基本無害。病例3圍術期使用頭孢呋辛鈉進行抗感染，效果確切。繼續妊娠至37+5周時，行剖宮產術終止妊娠，胎兒存活，無畸形。

體外循環期間胎兒的灌注與氧合成了特殊的挑戰，據報道胎兒的死亡率可高達30%[3,10]。為了減少體外循環期間胎兒的風險，可采取一些預防措施，如減少術中失血、使用常溫或輕度低溫體外循環、縮短體外循環時間、維持較高轉流量(>2.4 L·min-1·m-2)及維持MAP>70 mm Hg等[11]。對于孕期>20周的患者，妊娠子宮可能壓迫下腔靜脈或腹主動脈，患者平臥位時可以引起靜脈回心血量下降或子宮胎盤灌注壓下降，因此采取左側臥位(如左傾斜15°)維持子宮移位，以避免子宮胎盤血流受損[3]。體外循環轉流期間由于使用心臟停搏液，引起血鉀濃度升高，術中應密切監測，維持血清鉀濃度<5 mmol/L。此外，優化母體氧合和避免母體低血糖對預防胎兒心動過緩具有重要意義。若妊娠>24周，建議在體外循環期間監測胎兒心率，以調整心率、MAP和母體溫度，使胎兒心率保持在110～160次/分鐘。在病例2中，當母體鼻咽溫度降至34.4 ℃時，胎心監測提示胎兒心率減慢，最低降至70次/分鐘，立即增加轉流量、維持母體鼻咽溫度至35 ℃以上，胎兒心率逐漸恢復正常。由于體外循環下容易誘發子宮收縮，在預沖液中加入黃體酮注射液并靜脈持續泵注硫酸鎂以抑制宮縮。術中亦可使用超聲技術持續監測胎心、臍帶血流及胎兒在宮內的情況，及時發現異常狀況，通過調整體外循環轉流參數，防止胎兒宮內缺氧，并隨時做好剖宮產術的準備。在體外循環后，利用多普勒超聲監測胎兒臍部和大腦中動脈的血流，可以評估胎兒的腦氧合情況。

此外，術中肝素化可能導致剖宮產術后大出血，對于同期進行手術的患者，在剖宮產術后與全身肝素化之前，可以在宮腔內放置水囊進行壓迫止血，同時做好子宮動脈介入栓塞的準備。本組4例患者剖宮產術后24 h陰道引流量小于300 mL，止血效果滿意。

總之，妊娠中晚期心血管疾病患者在體外循環下進行心血管手術雖然風險極高，但通過多學科協作，選擇合理的手術時機與方式，制訂個體化圍術期麻醉管理策略，仍能確保母體和胎兒的最佳臨床結局。