冠狀動脈粥樣硬化患者TG、AIP與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性分析*

劉正陽，張月蘭

(中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科，沈陽 110000)

我國冠狀動脈粥樣硬化發病率逐年上升，隨著標準化治療及冠狀動脈介入治療的普及，絕大多數患者可從藥物及介入治療中獲得滿意療效，但少數患者病變嚴重且復雜，無法從中獲益。低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)是導致冠狀動脈粥樣硬化的主要機制，但有研究發現針對LDL-C進行最佳治療調整后，心血管事件仍有實質性的殘余風險[1]。近年研究發現，LDL-C正常患者冠心病的殘余風險與甘油三酯(triglyceride，TG)相關。TG致冠狀動脈粥樣硬化的作用可能不弱于LDL-C，且與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度密切相關，但其作用及機制仍有部分爭議。國外學者發現動脈粥樣硬化指數(AIP)與冠狀動脈粥樣硬化關系密切[2]，能間接反映冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度，且與TG等其他單一血脂指標相比能更精確地評價冠狀動脈粥樣硬化[3]。本文探討冠狀動脈粥樣硬化患者TG、AIP與冠狀動脈病變嚴重程度的關系，為高危人群的早期診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017-2018年在本院住院的495例冠狀動脈粥樣硬化患者，男321例，女174例，年齡32～91歲，平均(59.90±9.90)歲。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)參考美國心臟病學學會(ACCF)/美國心臟病學會(AHA)和歐洲心臟協會(ESC)的診斷標準，確診存在冠狀動脈粥樣硬化；(3)符合行冠狀動脈造影的適應證；(4)同意參與并愿意配合本研究。排除標準：(1)既往診斷冠心病行冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈介入治療后規范藥物治療；(2)既往針對血脂異常進行系統治療，或以任何方式對血脂水平進行干預；(3)嚴重心功能不全；(4)心肌病；(5)先天性心血管疾病；(6)惡性腫瘤，嚴重肝、腎疾病，遺傳性高脂血癥；(7)LDL-C≥3.64 mmol/L，血清總膽固醇(TC)≥5.72 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1研究資料的收集

包括年齡、性別、BMI、高血壓及糖尿病史、吸煙及飲酒史，以及TG、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、TC、清蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、同型半胱氨酸(Hcy)和超敏C反應蛋白(Hs-CRP)水平。實驗室檢查由本院檢驗中心抽取空腹靜脈血樣進行檢測。高血壓定義為收縮壓(SBP)>140 mm Hg或舒張壓(DBP)>90 mm Hg或近2周服用降壓藥物[4]。糖尿病定義為空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%和(或)自報糖尿病史[5]。AIP定義為TG與HDL-C比值的對數值[2]。低HDL-C定義為HDL-C<1.04 mmol/L。將患者分為低分組(SYNTAX評分<23分)及高分組(SYNTAX評分≥23分)[6]。

1.2.2冠狀動脈造影及冠狀動脈病變嚴重程度的判斷

經右橈動脈路徑，以Radial TIG導管行選擇性冠狀動脈造影，所有患者均采用相同投照體位并根據不同患者的動脈血管走形適當調整投照角度。使用Allura Xper FD10數字減影機取得冠狀動脈造影結果，造影結果由兩位心血管介入醫師判讀，所得SYNTAX評分計算平均值為最終得分。SYNTAX評分是客觀量化冠狀動脈疾病復雜及嚴重性的血管造影工具。評分依據冠狀動脈造影，確定冠狀動脈優勢型，并劃分不同的段號，再依據供血范圍賦予不同的權重，對所有直徑≥1.5 mm、狹窄程度≥50%的病變計分。依據其位置、嚴重程度、閉塞時間、分叉、鈣化、迂曲等解剖特點定量評價病變的嚴重程度,計算總分。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料及生化指標比較

495例患者中，低分組395例，平均年齡(58.99±9.48)歲；高分組100例，平均年齡(63.42±10.68)歲。兩組患者在TG、AIP、HDL-C、TC、LDL-C、年齡、ALB、TP、PA、Hs-CRP、高血壓病史及糖尿病病史比較差異有統計學意義(P<0.05)，性別、BMI、Hcy及吸煙史、飲酒史比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標比較

續表1 兩組一般資料及生化指標比較

2.2 各危險因素與SYNTAX評分的相關性分析

將TG和AIP依據標準差轉化作為連續變量納入回歸分析，經過多變量調整后，高TG和AIP患者相比低TG和AIP患者，冠狀動脈病變嚴重程度殘余風險分別增加52%[OR=1.52，95%CI：1.15～2.00]和160%[OR=2.60，95%CI：1.90～3.56]。根據臨床診斷將TG指標作為分類變量帶入回歸分析，結果表明高TG患者冠狀動脈病變嚴重程度殘余風險是低TG組患者的3.63倍。根據AIP四分位數將患者等分4組，多因素回歸分析顯示，AIP較高四分位組患者高SYNTAX評分明顯增加。進一步排除低HDL-C患者，TG與SYNTAX評分高低關系保持不變，AIP與SYNTAX評分高低在最高四分位仍具有明顯相關性(P<0.05)，見表2、3。

表2 TG與SYNTAX評分的相關性分析

表3 AIP與SYNTAX評分的相關性分析

續表3 AIP與SYNTAX評分的相關性分析

3 討 論

大多數流行病學研究結果已經證實，TG及其相關產物與冠狀動脈粥樣硬化密切相關。在對15 355例冠心病患者進行了22年的臨床觀察研究中，校正包括HDL-C在內的多種協變量后，表明TG水平與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)全因死亡率增加相關[7]。然而，干預試驗結果顯示單純降低TG似乎并不能減少ASCVD的發生。多元不飽和脂肪酸omega-3可降低血液中TG水平，可能對冠狀動脈粥樣硬化具有額外的保護作用[8]。FARNIER等[9]研究發現，單獨給予高劑量omega-3并未降低ASCVD風險。基礎研究表明，TG可介導循環中脂蛋白在動脈壁及內皮細胞間的轉運[10]。與LDL-C相比，可攜帶更多LDL顆粒，不需要修飾、氧化便可被巨噬細胞吸收，使其具有更強的致冠狀動脈粥樣硬化作用[11]。血清TG水平增高，提高血漿氧化的低密度脂蛋白(ox-LDL)水平，并降低HDL水平，誘導氧化應激、線粒體功能障礙，促炎細胞因子和趨化因子的表達，導致冠狀動脈粥樣硬化的形成[12]。炎性反應與冠狀動脈粥樣硬化形成密切相關。有研究證實，高TG可通過激活CD40L/CD40系統活性，促進炎性反應相關因子的產生，加快冠狀動脈粥樣硬化進程[13]。載脂蛋白CⅢ抑制脂蛋白脂肪酶對血漿TG的脂解作用，從而增加血漿中TG水平，并減慢殘余膽固醇的清除[14]。在對75 725例參與者進行臨床研究發現，APOC3雜合功能缺失突變(LOF)與TG水平和心腦血管疾病風險降低相關[15]。因此，TG可以作為冠心病的嚴重程度預測標志。

近年來，AIP被認為是冠心病和心血管事件的最佳預測因子，優于傳統的致冠狀動脈粥樣硬化脂質譜[16]。在中國人群中進行了一項以醫院為基礎的病例對照研究，包括2 936例冠心病患者和2 451例健康對照，證實AIP是冠狀動脈粥樣硬化獨立危險因素[3]。本研究發現TG、AIP水平與SYNTAX評分呈正相關，與TG增高相比AIP增高更易引發嚴重的冠狀動脈病變，結果提示AIP、TG與冠狀動脈病變嚴重程度相關。基礎研究發現小而低密度脂蛋白(sdLDL)容易穿過內皮細胞，并沉積在巨噬細胞中形成泡沫細胞進而引起內皮細胞的氧化損傷，且不易分解，其致冠狀動脈粥樣硬化作用增強[17]。sdLDL檢測成本高，目前不能廣泛用于臨床。AIP可間接表達sdLDL 顆粒直徑，對評價冠狀動脈粥樣硬化發生風險并預測冠狀動脈病變嚴重程度有重要意義[18]。多項研究表明AIP與血壓、血尿酸、CRP、氧化應激等致冠狀動脈粥樣硬化因素密切相關。因此，AIP是潛在的冠狀動脈病變嚴重程度的預測指標。

本研究以冠狀動脈粥樣硬化患者為基礎，充分調整混雜變量后，評估了TG和AIP與SYNTAX評分的相關性。然而仍然有以下局限性：(1)本研究是橫斷面調查，結果只能提示TG和AIP與SYNTAX評分的相關性，無法證明其因果關聯。(2)雖然在回歸分析中充分調整了影響因素，但仍有部分因素未收集，如基因、種族等，這些可能會導致與實際結果有所差異。此外，研究人群均是來自東北地區的冠狀動脈粥樣硬化患者，因為種族和人群的特點，該結果在其他地區冠狀動脈粥樣硬化人群或一般人群中的適用性仍然有待進一步研究。尚需要設計良好的大規模前瞻性研究來證實調查結果。

綜上所述，冠狀動脈粥樣硬化患者TG和AIP是冠狀動脈病變嚴重程度的獨立相關因素。