消化危重癥亞專科護理模式在重癥急性胰腺炎病人中的應用效果

田 娟，王 倩，曹燕平，馬 莉，文 秀

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多種因素導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷[1]，AP大多數有自限性，20%～30%可發展為重癥(Severe acute pancreatitis，SAP)。SAP具有病理變化復雜、病程進展快、并發癥多、病情兇險、死亡率高等特點，傳統的護理模式無法滿足病人積極接受治療和舒適康復的需求，應該選擇科學合理的護理方式改善病人預后[2]。亞專科護理是一種新型的護理模式，是在基于醫療亞專業化的基礎上，利用本專科領域的知識、專長和技術為病人提供更精湛的護理服務。在提高護理質量、改善預后等方面具有一定的優勢[3-4]。目前我國亞專科護理模式應用于危重癥醫學科、神經外科、耳鼻喉科等[4-6]，尚無報告該模式用于消化科SAP病人。本科自2018年4月開展了亞專科護理建設，成立了消化科危重癥亞專科護理小組，在SAP病人臨床護理中取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準 納入標準：①所有病人均符合《急性胰腺炎診治指南(2021)》中關于SAP的相關診斷標準[7]，并經CT及臨床證實，且急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分>8分：②年齡18～65歲；③肛門無排氣排便超過12 h；④腹脹、腹痛(NRS評分≥3分)；⑤意識清楚且自愿參與本研究。排除標準：既往患有嚴重心肺肝腎疾病者；剔除標準：治療過程未結束即自動出院或轉院的病人。

1.2 病例資料 將本院2017年1月—2021年7月收治的SAP病人78例，根據收治時間順序分為對照組和觀察組。對照組為2017年1月—2018年3月，亞專科護理模式實施前階段收治的38例SAP病人。觀察組為2018年4月—2021年7月，該模式實施后階段收治的40例SAP病人。兩組病人在年齡、性別、病因、APACHEⅡ評分方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法 對照組由責任護士實施常規護理，包括禁食禁飲、胃腸減壓、吸氧、心電監護、靜脈輸液、腸內營養等。根據排班分管病人，遵醫囑實施護理操作和措施。觀察組由消化危重癥亞專科護理小組參與，實施整體護理，具體如下。

1.3.1 消化危重癥亞專科護理小組模式的建立

1.3.1.1 成立消化危重癥亞專科護理小組 消化危重癥亞專科護理小組人員一共12人，由本科室危重癥醫療專家擔任護理小組顧問，其中副主任護師1人、主管護師2人、護師9人；按能級：N4級1人、N3級2人、N2級7人、N1級2人；按專業方向：危重癥專科護士1人，營養專科護士1人，院內危重癥護理、疼痛護理、循證護理、糖尿病護理等專科護理小組網絡成員各1人。

1.3.1.2 根據亞專科小組成員能級，明確崗位職責 各級人員按照能級完成相應的護理工作。N1～N2級護士對SAP新入院病人進行護理評估，并進行基礎的護理操作，如吸氧、輸液等；N2～N3級護士對病人進行全面評估，作出初步判斷，制訂護理計劃并指導實施；N3～N4級護士(危重癥專科護士)根據病人存在的問題，動態調整護理計劃，并對護理效果進行過程評價和終末評價，并持續改進。

1.3.1.3 對小組人員進行培訓 實施干預前邀請本科危重癥組醫療顧問、呼吸醫學重癥科護理專家給予培訓，培訓內容包括胰腺炎病理生理特點及原因、常見并發癥及治療細節、重癥胰腺炎的液體管理、胰腺炎腸內營養支持治療時機與觀察、無創呼吸機的使用與注意事項、ARDS的觀察及臨床血氣分析的解讀等。并逐一進行考核，保證所有危重癥小組人員能夠明確了解在實際護理過程中的護理操作規范和操作細節。

1.3.2 根據SAP疾病特點，開展專科護理 根據2018年美國胃腸病協會關于急性胰腺炎初始治療指南[8]、醫院疼痛管理小組和營養支持護理小組質量控制要求，通過文獻檢索、循證支持，在醫療和護理專家的指導下，制定胰腺炎病人相關護理流程，并組織小組成員學習、培訓，并全部完成考核，達到同質化管理。

1.3.3 根據護士專業方向，細化工作流程 ①液體管理：危重癥專科護士在醫療顧問指導下，制定SAP液體復蘇流程。根據醫囑和病人病情確定補液速度，合理分配晶膠體的補液順序，根據需求監測中心靜脈壓、平均動脈壓等指標，并指導責任護士正確及時地落實補液計劃；責任護士在補液過程中，監測各項觀察指標，包括生命體征、尿量等，做到早發現，早匯報，早處理。②鎮靜鎮痛：疼痛網絡成員依據疼痛管理小組質量控制要求，結合AP疾病的特點，制定病人個體化鎮靜鎮痛方案，當疼痛評分≥4分時，遵醫囑給予止疼藥物，并動態調整給藥速度，并指導責任護士實施；責任護士在鎮靜鎮痛過程中加強觀察，防止病人發生躁動墜床、意外拔管等不良事件，保證護理安全。③腸內營養：營養專科護士遵照醫囑，確定每日喂養目標；糖尿病小組網絡成員針對胰腺炎病人血糖波動的特點，遵照目標血糖控制在8.0～10.0 mmol/L的原則，制定病人個體化血糖管理方案。責任護士遵循先少后多，先稀后濃，先慢后快的原則，根據病人腹部體征或腹脹情況，動態調整營養液的劑量、濃度和輸注速度，保證每日達到目標喂養量。

1.3.4 以臨床問題為導向，檢索文獻，進行循證實踐 AP早期病人有明顯的腹痛、腹脹癥狀，同時還伴有不同程度的口渴，使得病人舒適度明顯下降[2]。小組成員結合該類病人的臨床癥狀與特點，通過文獻檢索、查找腹脹、口渴的原因，開展臨床護理研究，進行循證實踐，使用冰薄荷水噴灑口腔緩解SAP病人口渴癥狀，利用大黃肚臍貼外貼臍周，起到緩解腹脹，從而從多方面去改善病人的舒適度，體現人文關懷，提升了專科護理內涵。

1.3.5 調查工具

1.3.5.1 SAP病人一般資料調查表 組員閱讀相關文獻后自行設計，內容包含病人姓名、年齡、性別、病因、APACHEII評分、職業、文化水平等。

1.3.5.2 數字模擬評分法(NRS) NRS作為常用的主觀評估工具，常被用于疼痛等癥狀的評估[9]。評估時，將一條直線平均分為10份，每個點用0～10共11個數字標記，代表不同的疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，病人根據自己的疼痛程度進行評分。

1.3.5.3 舒適狀況量表 Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)用于不同病種病人的舒適護理研究[10-12]，均具有較好的信度及效度。該量表采用1～4級Likert Scale評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意；反項題1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分數越高說明越舒適。

1.3.6 評價指標 ①癥狀改善情況。腹痛緩解時間：采用NRS評分法評估疼痛，病人從入院時腹痛(≥1分)至疼痛評分為0分的持續時間為腹痛緩解時間；腹脹緩解時間：腹脹程度采用0～10分計分法，0分代表無腹脹感，分數越高表示腹脹程度越高，病人從入院時腹脹(≥1分)至評分為0分的持續時間為腹脹緩解時間。②舒適度評價：采用Kolcaba的舒適狀況量表。③腸內營養啟動時間(開始腸內營養時間)、腸內營養期間平均血糖值(腸內營養期間病人檢測的所有血糖的平均值)、平均住院時間及平均住院費用

2 結果

表2 兩組病人癥狀改善情況比較

表3 兩組病人腸內營養啟動時間、血糖平均值、住院時間、住院費用比較

3 討論

3.1 危重癥亞專科護理模式的開展能緩解SAP病人腹痛、腹脹癥狀，提高舒適度 觀察組腹痛、腹脹緩解時間明顯短于對照組(P<0.01)，舒適度高于對照組(P<0.01)，說明危重癥亞專科護理模式的開展，規范流程、精準施護后能緩解SAP病人腹痛、腹脹癥狀，提高舒適度。上腹部持續性脹痛是SAP早期癥狀之一，嚴重的疼痛會造成病人身體不適或者躁動，加重病情[14-15]。有效的鎮靜鎮痛是臨床重要的治療目標，可能改善病人預后[7]，而護士是鎮靜鎮痛管理的主體和基石，小組成員經過培訓后，利用院疼痛小組對疼痛管理的理念，明確SAP病人鎮靜鎮痛的目標、細化鎮靜鎮痛的流程。在醫囑目標范圍內，及時動態調整鎮靜鎮痛藥物的劑量和速度，使得小組成員在SAP鎮靜鎮痛管理方面更具有目標性、規范性、精準性。

3.2 危重癥亞專科護理模式的開展能縮短腸內營養啟動時間，有效地做好血糖調控 觀察組腸內營養啟動時間(P<0.05)、平均血糖值低于對照組(P<0.05)。指南中報告在血流動力學狀態穩定后應盡早行腸內營養支持治療，且是安全的[7-8]。及時合理的腸內營養可預防菌群移位，改善腸道屏障功能，從而降低疾病并發癥的發生率[16]。SAP發病后4周可發生胰腺壞死合并感染等并發癥，是SAP病人死亡的第二個高峰期，此時血糖的合理控制至關重要。但該類病人腸內營養有時血糖也會增高，而有效合理地控制血糖可加快疾病的康復。本組病人在腸內營養過程中，由營養專科護士計算每日營養需要量、糖尿病小組成員關注血糖監測、質量把控、劑量調整，兩者相互協作，充分溝通協調，使得在規定時間內，SAP病人達到目標喂養量且能合理控制血糖。

3.3 危重癥亞專科護理模式的開展，能縮短病人住院時間，降低住院總費用 觀察組平均住院時間短于對照組(P<0.05)、平均住院費用少于對照組(P<0.05)。表明危重癥亞專科護理模式能縮短病人住院時間、降低住院總費用。SAP早期病人會出現血流動力學不穩定，過度的全身炎癥反應和毛細血管滲漏綜合征，使液體復蘇成為胰腺炎早期重要的治療策略[17]。它不是以恒定的速度、絕對的容量進行輸液，而是由護士遵循個體化原則，做到邊補液、邊監測、邊調整。傳統的護理方案只是被動執行醫囑，在SAP病人靜脈補液、鎮靜鎮痛、腸內營養支持等方面缺乏主動觀察、動態調整的過程，護士主觀能動性未充分發揮出來。危重癥亞專科護理小組成立并實施護理后，在為SAP病人提供臨床照護時，團隊成員利用自己的專業特長，發揮最大的能動性，各項護理措施的流程、方案細化、優化，針對護理過程中出現的問題，能及時、準確地交流與討論，并對SAP病人實施連續性、計劃性、專業性的護理措施，使病人在最短的時間內達到較好的治療效果。

4 小結

亞專科護理作為一種新的護理模式，被逐漸應用于臨床護理實踐中。發展亞專科護理建設需緊跟醫療團隊的步伐，主動學習，積極探索，不斷進步。本科危重癥亞專科護理建設任重道遠，雖然對亞專科實施前后階段進行了對比研究，在SAP病人的臨床護理中取得了一定的效果，但由于實踐樣本量少，且不是同期隨機對照研究。因此，對于危重癥亞專科護理模式在SAP病人中的應用效果評價，尤其是長期的影響，仍需要不斷的探索。