子宮肌瘤患者凝血功能與子宮體積關系及其對繼發性貧血的預測價值研究

趙 瑾，周艷紅，白小英

(西安醫學院第二附屬醫院婦科，陜西 西安 710038)

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織在子宮體、頸增生形成的良性腫瘤，典型癥狀為月經異常、壓迫癥狀、影響妊娠等，也有部分患者無癥狀[1]。在子宮肌瘤的發生、發展過程中，隨著患者子宮體積增大，子宮肌瘤病灶導致的出血加重，月經量增多，發生繼發性貧血的風險增大，進而影響凝血功能。目前，國內外有不少關于子宮肌瘤患者出現凝血功能異常的個案報道，尤其是合并其他凝血功能影響因素時，發生出血性相關疾病的風險明顯增大，提示此類患者的凝血功能可能處于異常狀態[2-3]。然而，子宮肌瘤患者凝血功能改變的臨床意義如何，是否存在低凝狀態，目前尚未達成共識。與此同時，繼發性貧血是子宮肌瘤患者最常見的并發癥之一，亦是影響病情及預后的重要因素，當前臨床急需尋找與子宮肌瘤患者子宮體積密切相關的指標，用于預測繼發性貧血，目的是為制定子宮肌瘤的治療策略提供依據。鑒于凝血功能處于異常狀態的子宮肌瘤患者，其子宮體積及繼發性貧血發生風險均可能較大，由此推測，分析患者的凝血功能，有助于評估病情及預后，指導臨床診治。現階段，關于子宮肌瘤患者凝血功能與子宮體積的關系的研究鮮有報道，能否用于預測繼發性貧血，仍存在爭議。對此，本研究采取前瞻性分析子宮肌瘤患者凝血功能的改變，探討凝血功能指標與子宮體積的關系及其對繼發性貧血的預測價值，旨在為制定治療策略提供依據，以增加臨床獲益。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院自2019年3月至2021年3月接診的180例子宮肌瘤患者作為觀察組，年齡21～50歲，平均(40.27±4.38)歲。病例納入標準：①年齡18～50歲；②符合子宮肌瘤的診斷標準；③患者意識清楚，精神狀態正常；④知悉研究內容，簽署知情同意書，配合研究。排除標準：①合并嚴重的內科疾病、其他生殖系統癥狀、凝血功能異常者；②患有血液系統疾病者；③長期服用抗凝藥物者；④妊娠期、哺乳期婦女或已絕經者。另選同期的180例健康體檢者作為對照組，年齡20～50歲，平均(38.71±4.16)歲。

1.2 研究方法 所有受試組入組24 h內，抽取清晨空腹靜脈血10 ml，抗凝處理，以轉速3000 r/min離心10 min，分離血漿。使用STA-R Max全自動凝血分析儀及其配套試劑檢測凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)；使用日本SYSMEX血細胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb)含量，以Hb含量<110 g/L作為判斷繼發性貧血的標準[4]。在治療前行經陰道彩超檢查，采用美國GE LOGIQ P3彩色多普勒超聲診斷儀測量子宮的長度、寬度和厚度，計算子宮體積，計算公式如下：子宮體積=長度×寬度×厚度×0.523[5]。

1.3 觀察指標 比較兩組年齡、孕次、產次、體重指數、子宮體積、凝血功能指標(APTT、PT、INR、TT、FIB)，使用Pearson相關性分析凝血功能指標與子宮體積的關系。根據觀察組患者是否發生繼發性貧血進一步細分，分析觀察組貧血者與非貧血者凝血功能的差異，以受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評價凝血功能指標對繼發性貧血的預測效能。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、孕次、產次、體重指數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組子宮體積大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組凝血功能指標比較 觀察組APTT、PT長于對照組，TT短于對照組，FIB水平高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較

2.3 相關性分析 經Pearson相關性分析，子宮肌瘤患者PT、FIB均與子宮體積呈正相關(r=0.264、0.278，P=0.016、0.014),見圖1。

圖1 子宮肌瘤患者PT、FIB與子宮體積的相關性

2.4 觀察組貧血者與非貧血者凝血功能比較 在觀察組180例子宮肌瘤患者中，發生繼發性貧血47例，占26.11%。其中貧血者APTT長于非貧血者，FIB水平高于非貧血者，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 觀察組貧血者與非貧血者凝血功能比較

2.5 APTT聯合FIB預測繼發性貧血的ROC曲線分析 經ROC曲線分析，APTT聯合FIB預測子宮肌瘤患者發生繼發性貧血的AUC為0.904，大于APTT的0.618和FIB的0.607，經De Long檢驗，差異均有統計學意義(Z=2.704、2.973，均P=0.000),見圖2。

圖2 APTT聯合FIB預測繼發性貧血ROC曲線

3 討 論

子宮肌瘤患者常表現為長期月經量增多，臨床學者普遍認為是由于子宮肌瘤引起子宮體積增大所導致，與凝血功能異常有明顯的統計學關聯。Clements等[6]研究發現，隨著子宮肌瘤病情的遷延和加重，子宮體積不斷增大導致的慢性失血，亦可反過來影響凝血功能。王艷等[7]研究發現子宮肌瘤患者的病灶組織存在慢性出血，形成微血栓，激活纖溶系統，降解部分凝血因子，增多月經量。與此同時，長期月經量增多可能加重子宮肌瘤患者凝血功能的改變。因此，檢測子宮肌瘤患者的凝血功能，對后續臨床治療具有指導意義。從本研究表2結果可知，觀察組APTT、PT長于對照組，TT短于對照組，FIB水平高于對照組，意味著子宮肌瘤患者相對于健康體檢婦女處于失血狀態，也正反映了子宮肌瘤患者的月經量增多、經期延長均較為常見，但具體機制尚需深入驗證，這為研究子宮肌瘤的出血機制提供了方向。

Schlaff等[8]研究發現，當子宮肌瘤患者的子宮體積超過200 cm3時，凝血酶水平降低，提示血液處于低凝狀態，出血風險增大。而本研究分析觀察組子宮肌瘤患者凝血功能與子宮體積的相關性，結果提示，PT、FIB均與子宮體積呈正相關，與Taheri等[9]的研究結果相符，也可以提示，子宮肌瘤患者凝血因子在長期出血過程中被消耗，隨著子宮體積不斷增大，伴隨著出血的加重和月經量的增多，導致凝血因子的消耗增多，PT逐漸延長。FIB是凝血途徑進行到最后的關鍵底物，隨著子宮體積的增大，FIB水平不斷升高，處于較高水平，原因可能在于局部失血隨之加重，凝血因子被消耗，阻斷凝血途徑，導致FIB未能參與凝血過程[10-11]。值得注意的是，子宮肌瘤患者月經量增多、局部慢性失血均消耗了凝血因子而不會輕易導致出血，若一旦有激活溶纖系統的因素存在，降低FIB水平，失血的風險隨之增大。如Al-Hendy等[12]研究報道子宮肌瘤患者使用促性腺激素釋放激素類似物治療后出現月經量增多。在臨床上，藥物治療對控制子宮肌瘤病情極其重要，若合并不孕癥的子宮肌瘤患者原先存在凝血功能異常，在使用促排卵藥物時可能導致凝血功能障礙，發生出血性相關癥狀[13]。由此可見，子宮肌瘤患者子宮體積較大，導致長期月經量增多，勢必降低凝血功能，應謹慎使用可影響凝血功能的藥物治療。

子宮肌瘤患者發生繼發性貧血很可能與長期月經量過多有關，與凝血功能降低密切相關[14-16]。也有研究顯示，早期子宮肌瘤患者月經量增多亦與凝血功能降低有關，當病情進展至貧血時，凝血功能發生明顯異常[17-19]。盡管血常規檢查對貧血的診斷準確較高，但難以準確評估子宮肌瘤患者發生繼發性貧血的風險，臨床學者更青睞于應用凝血功能指標，預測繼發性貧血發生的可能性，為早期子宮肌瘤治療方案的制定提供依據。從本研究表3結果可知，觀察組貧血者APTT長于非貧血者，FIB水平高于非貧血者，提示當子宮肌瘤患者的病情發展至繼發性貧血時，患者機體相對處于慢性失血狀態。因此，子宮肌瘤合并繼發性貧血患者APTT延長和FIB水平升高的可能原因之一是凝血因子消耗和纖溶系統激活，這與Andaloussi等[20]提出的機制一致，即子宮肌瘤導致局部慢性出血和月經量增多，伴隨著凝血因子消耗和微血栓形成，激活纖溶系統，進而導致FIB水平升高。與此同時，本研究通過ROC曲線分析，顯示APTT聯合FIB預測繼發性貧血的效能較好。然而對于月經量增多、經期延長的子宮肌瘤患者，能否通過干預凝血系統，防治繼發性貧血，目前仍然不清楚，因此，子宮肌瘤患者的凝血功能異常是因還是果，仍然有待進一步研究。盡管如此，凝血相關指標的異常仍提示子宮肌瘤患者存在慢性失血狀態。

綜上所述，子宮肌瘤患者存在凝血功能異常，PT、FIB與子宮體積呈正相關，APTT聯合FIB預測繼發性貧血的效能較好，值得臨床予以重視。本研究的創新點在于初步揭示了凝血功能異常與子宮肌瘤患者子宮體積的關系及對繼發性貧血的預測價值，有望為制定合理的治療方案提供依據，增加患者的臨床獲益。