選擇性神經根封閉術聯合腰椎固定融合術治療多節段腰椎退行性疾病臨床研究

李國威，逯 強

(錦州醫科大學附屬第一醫院,遼寧 錦州 121012)

多節段腰椎退行性疾病是常見的老齡化疾病，且近年來其發病率有逐年增加的趨勢。患者通常伴有腰椎、下肢疼痛，且合并癥較多，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。脊柱融合術是常用的腰椎退行性疾病治療方法，但是因需廣泛剝離腰背肌，導致患者術后手術節段以及相鄰脊柱功能退化[3-4]；固定術，即保留固定節段的活動功能。此外神經管減壓可以解除神經根壓迫，而精確確定減壓范圍則直接影響治療效果[5]。影像學顯示與臨床癥狀存在一定差異，當腰椎盤突出為多節段時，很難確定減壓范圍[6]。多項研究表明，選擇性神經根封閉術可準確判斷腰椎管障礙神經根[7-8]，因此本行研究對54例多節段腰椎退行性疾病患者行選擇性神經根封閉術聯合腰椎固定融合術治療，觀察其應用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在本院接受治療的多節段腰椎退行性疾病患者105例，采用隨機數表法分為觀察組54例，其中男24例，女30例；合并癥高血壓、高血脂、糖尿病分別有8例、7例、11例；年齡50～71歲，平均(65.56±4.33)歲，病程0.5～3年，平均(1.69±0.44)年；多節段腰椎退行性疾病類型：腰椎管狹窄15例、退行性腰椎滑脫10例、腰椎間盤病變11例、腰椎不穩8例、退行性腰椎側凸10例。對照組51例，男29例，女22例；合并癥高血壓、高血脂、糖尿病分別有9例、13例、10例；年齡52～70歲，平均(66.00±3.14)歲，病程0.5～2.5年，平均(1.73±0.35)年；多節段腰椎退行性疾病類型：腰椎管狹窄11例、退行性腰椎滑脫9例、腰椎間盤病變8例、腰椎不穩12例、退行性腰椎側凸11例。兩組患者一般資料比較均無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，且參與患者或其家屬對研究內容、方案知情并已簽署知情同意書。病例納入標準：①患者存在顯著的腰背部疼痛或下肢放射痛，且術前均進行了3個月以上的保守治療，但效果不佳；②患者半年內無外科手術史；③患者為首次接受腰椎退行性疾病治療手術；④患者意識清晰，可配合研究人員進行相關指標檢測。排除標準：①患者合并有嚴重骨質疏松癥；②患者合并有惡性腫瘤；③患者合并有嚴重代謝性、免疫性疾病；④后期隨訪失聯者；⑤患者因馬尾綜合征而致大小便功能異常。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組采用選擇性神經根封閉術聯合腰椎固定融合術治療：先確定責任神經根，病人取俯臥位，X線透視下確定多節段間隙最下面的間隙，常規消毒后由此處刺入；穿刺針與皮膚呈30°，在X線指引下調節進針方向、深度，當針尖至椎弓根下緣重中點、椎間孔后緣1/3處；當針尖觸及神經根時，回抽無異樣后注射1%利多卡因1 ml以緩解放射痛；患者疼痛完全緩解則為責任節段，疼痛無緩解的節段并未受累，疼痛緩解50%～70%處為受累神經根。再行腰椎固定融合術，患者全身麻醉，取俯臥位，正中切口，暴露雙側關節突、橫突；在確定的固定節段置入椎弓根釘、責任神經根節段選擇性進行椎板減壓，切除增生黃韌帶、突出椎間盤，擴大椎管以及受壓神經根管；安裝預彎棒恢復脊柱正常曲度，采用減壓的碎骨進行椎間融合，外側植骨融合后放置橫連；X線確定矯正良好后，沖洗傷口、放置引流管，逐層縫合傷口，術后行常規抗感染治療。

1.2.2 對照組采用廣泛性神經椎管減壓術聯合腰椎固定融合術治療：根據患者的臨床癥狀以及影像學資料評估椎管狹窄節段，在C型臂的監視下、在所有狹窄的節段進行預防性減壓術。根據減壓節段健側隱窩、神經根管狹窄程度，決定是否進行健側預防性減壓(輕度狹窄者不進行預防性減壓，中度狹窄者若此前出現過此癥狀則進行減壓，重度狹窄者進行常規健側預防性減壓)。再行腰椎固定融合(具體方法同觀察組)。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度：手術前以及手術后1個月，分別采用腰痛評分標準(Oswestry Disability Index,ODI)[9]檢測兩組患者的腰痛情況，該量表共10個項目，每項0～5分，從患者的提舉、坐立、睡眠、疼痛等進行綜合評估，總分越高則表示受測者的疼痛程度越強。同時采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[10]評估兩組患者的疼痛程度，該量表總分為10分，指導患者根據自身疼痛程度選擇相應的刻度，最終得分與受測者疼痛感呈正相關。并在術后1、3個月對所有患者進行隨訪，再次測量其ODI、VAS評分。

1.3.2 手術節段腰椎恢復情況：手術前、手術后1個月，對兩組患者進行X線檢查，根據腰椎側位X線影像結果測量患者手術節段的椎間隙高度以及活動度(Range of motion,ROM)。

1.3.3 遠期療效：術后3、6個月，檢測兩組患者負重行走500 m以及久坐1 h腰腿痛情況。

1.3.4 并發癥：觀察兩組患者術后并發癥的發生情況，主要包括切口愈合不良、硬脊膜撕裂、神經損傷、淺表感染、神經根水腫。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后疼痛情況比較 術前兩組患者的ODI、VAS評分比較均無統計學差異(均P>0.05)；術后1、3個月，兩組患者ODI、VAS評分均較術前下降(均P<0.05)，觀察組術后1、3個月的上述參數低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后疼痛情況比較(分)

2.2 兩組患者椎間隙高度、ROM比較 術前兩組患者椎間隙高度、ROM比較均無統計學差異(均P>0.05)；術后1個月，兩組患者的椎間隙高度均升高(P<0.05)，觀察組術后1個月椎間隙高度高于對照組(P<0.05)；兩組ROM均下降(P<0.05)，觀察組術后1個月的ROM低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者椎間隙高度、ROM比較

2.3 兩組患者遠期恢復情況比較 術后3個月，觀察組中負重行走500 m、久坐1 h腰腿痛患者例數低于對照組(均P<0.05)。術后6個月，兩組患者負重行走500 m、久坐1 h腰腿痛患者例數差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠期恢復情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者切口愈合不良、硬脊膜撕裂、淺表感染的發生率比較無統計學差異(均P>0.05)，觀察組患者術后神經損傷、神經根水腫的發生率低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

多節段腰椎退行性疾病患者通常伴有下肢放射痛、腰痛，運動能力受限，且多發于高齡患者，其機體抵抗力和耐受力均較差，嚴重影響其生活質量[11-12]。腰椎管狹窄、神經根壓迫是導致多節段腰椎退行性疾病患者臨床癥狀的主要原因[13]，因此確定責任、受累節段對于提高治療效果意義重大。然而臨床影像學檢測并不能精確顯示神經功能變化，征象不典型。

研究[14]表明，在多節段腰椎退行性疾病的治療中，首要需確定腰椎狹窄、預防側凸，其次才是矯正脊柱側凸。L3～4神經根阻滯多是因為椎間孔狹窄或椎間孔狹外窄、腰椎側凸凹側壓迫；而L6、S1神經根阻滯是由側隱窩狹窄、腰椎側凸凸側壓迫導致，因此確定責任節段是降低疼痛、改善臨床癥狀的前提[15-16]。廣泛性神經椎管減壓術對所有狹窄階段進行減壓，不僅會擴大手術創傷、造成腰椎穩定性減弱，同時也會加速鄰近階段的退變[17]。較大的手術范圍也會增加患者恢復難度，增加術后并發癥的可能性。這是因為影像學顯示多節段狹窄的患者可能僅存在少數神經根壓迫，其結構異常不能直接反應神經受累情況。對于神經根尚能適應狹窄狀態、無癥狀但影像顯示狹窄，影像診斷狹窄不顯著但有明顯體征的患者，臨床診治存在一定難度[18-19]。而選擇性神經根封閉術，可以縮小手術范圍，彌補X線檢查的不足。與此同時，穿刺針刺中神經根時會產生沿神經走行的放射痛，因此可結合患者的疼痛狀況、X線影像綜合評估脊柱受損情況。

本研究結果顯示，觀察組患者術后1、3個月的ODI、VAS評分均低于對照組，說明選擇性神經根封閉術聯合治療相較于廣泛性神經椎管減壓術聯合治療而言可顯著降低患者疼痛。與此同時，術后1個月，觀察組患者的椎間隙高度也高于對照組、ROM小于對照組，說明選擇性神經根封閉術聯合治療還可顯著糾正多節段腰椎退行性疾病患者的脊柱生理結構，該組患者術后疼痛程度的顯著改善可能也與此有關。術后3個月，觀察組患者負重行走500 m以及久坐1 h腰腿的耐受力也高于對照組，也可證實選擇性神經封閉更能促進患者腰腿功能的恢復。田野等[20]的研究中也指出，選擇性神經封閉術準確、有效，可以針對性減壓，不僅可以降低手術風險、提高治療效果，同時也能減輕患者的經濟負擔。同時，多節段腰椎退行性患者的治療效果還與患者的身體素質、年齡、并發癥等多種因素有關[21-22]，因此本研究的結果可能存在一定誤差。在今后的研究中會逐步完善研究方案、增加樣本量，提高結果的可信度。

綜上所述，選擇性神經根封閉術聯合腰椎固定融合術可顯著改善多節段腰椎退行性疾病患者的臨床癥狀以及腰腿疼痛程度、降低其術后并發癥發生率，相較于廣泛性神經椎管減壓術而言治療效果更佳，值得在臨床中推廣應用。