靜脈自控鎮痛聯合胸椎旁神經阻滯對腹腔鏡肝癌根治術患者細胞免疫功能及血清致痛物質水平的影響

陳 燕，和優娟，張東東，田博振，石普峰

(1.空軍軍醫大學唐都醫院麻醉科，陜西 西安 710038；2.西安大興醫院麻醉科，陜西 西安 710016)

肝癌是一種惡性程度高的疾病，其病死率常年居高不下[1]。臨床多主張外科手術治療肝癌患者，近年來腔鏡手術具有組織創傷面積小、術中出血量少、住院時間短、患者術后恢復快等優點而被廣泛應用于臨床治療肺癌、肝癌等患者，腹腔鏡的使用大大降低了傳統開腹手術對患者組織造成的損傷，目前腹腔鏡肝癌根治術已經成為治療肝癌的主要方案[2]。術后疼痛是傷害性刺激，術后疼痛及其應激反應可引起術后各種不良反應，不利于患者恢復[3]。對于術后鎮痛，當前許多專家提出多模式術后鎮痛，但目前尚沒有統一鎮痛方案，仍然處在探索的階段。傳統的術后自控靜脈鎮痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)在臨床應用廣泛，多采用阿片類鎮痛藥物，雖鎮痛效果明確，但患者不良反應發生率高，可引起患者機體產生應激反應[4-5]。研究[6]顯示，胸椎旁神經阻滯在胸腹部及盆腔手術中鎮痛效果良好。本研究通過PCIA聯合胸椎旁神經阻滯觀察其對腹腔鏡肝癌根治術患者細胞免疫功能及血清致痛物質水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年2月行腹腔鏡肝癌根治術肝癌患者66例。按數字表法隨機分成觀察組和對照組，每組33例。觀察組：男16例，女17例，年齡35～75歲，平均(53.75±6.65)歲，體重指數(BMI)(22.12±1.86)kg/m2，術前Child-Pugh分級：A級24例、B級9例。對照組：男18例，女15例，年齡36～75歲，平均(54.01±6.87)歲；BMI為(22.86±1.74)kg/m2，術前Child-Pugh分級：A級25例、B級8例。兩組患者性別、年齡、BMI和術前Child-Pugh分級比較，無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：患者年齡>18歲；符合中國抗癌協會肝癌專業委員會制定的《原發性肝癌規范化病理診斷指南(2015版)》中原發性肝細胞癌的診斷標準[7]；均為原發性肝癌，經CT、核磁共振成像或病理組織學檢查確診；符合手術指征；患者及家屬對本研究了解且自愿簽署知情同意書。排除標準：存在遠處轉移和淋巴結轉移者；存在凝血系統紊亂者；存在全身性感染性疾病者；凝血功能障礙者；合并其他嚴重心腎肺疾病者；長期服用免疫制劑藥物者；具有中樞神經系統疾病者。本院醫學倫理委員會批準本項研究，同意實施。

1.2 麻醉方法 術前8 h患者不得進食飲水，進入手術室后行血壓、心率、呼吸頻率、心電圖等常規生命體征監測。觀察組患者采取側臥位，麻醉誘導前進行胸椎旁神經阻滯，連接神經刺激器，常規消毒鋪巾后，在神經刺激器引導下從 T4～T7棘突向進行穿刺，以術側旁移 2.5 cm 作為穿刺點，當穿刺針觸及橫突后會感到阻力，此時移動穿刺針進針方向沿椎板外緣或向外移，并調節穿刺針穿刺角度使其跨過橫突。在穿刺過程中要時刻關注肋間肌肉運動情況。回吸無血、無氣、無腦脊液，即可注射5 ml、0.38%的鹽酸羅哌卡因，所有患者均成功阻滯。對照組在麻醉誘導前不采取任何措施，兩組均靜脈推注舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 以及羅庫溴銨 1 mg/kg，患者均行氣管插管機械通氣。術中給予1.3 μg/kg七氟醚及0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼以進行麻醉維持，術中間斷靜脈推注羅庫溴銨0.2 mg/kg維持鎮痛和肌松，使用劑量可根據患者具體情況進行。手術完成后，兩組患者均以芬太尼15 μg/kg(用0.9%氯化鈉溶液稀釋至120 ml)進行PCIA，設置背景輸注 1 ml/h，時間設定為20 min，負荷量 2 ml，單次自控量 2 ml，持續注射量為2.5 ml/h。術后患者根據疼痛視覺模擬量表(VAS)評分調節PICA泵設置參數。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉一般情況：記錄兩組患者麻醉誘導時間(麻醉誘導開始至氣管插管)、清醒時間(術畢至喚醒)、拔管時間(術畢至拔管)。

1.3.2 VAS評分及Ramsay鎮靜評分：記錄患者手術結束后即刻(T1)、手術結束后6 h(T2)、手術結束后24 h(T3)和手術結束后48 h(T4)的VAS評分[8]，患者未感覺明顯疼痛計為0分，患者自覺疼痛難忍，需采取止痛措施計為10分。Ramsay鎮靜評分[9]：患者表現為不安靜且煩躁不安計為1分；患者情緒穩定且能安靜配合醫護人員工作計為2分；患者表現為嗜睡，且能服從醫護人員安排、配合完成各項指令計為3分；患者表現為睡眠時間正常，可正常喚醒計為4分；患者表現為呼吸反應遲緩計為5分；深睡眠，對刺激無反應計為6分。

1.3.3 T淋巴細胞亞群水平檢測：在麻醉誘導前(T0)、T1、T2、T3和T4時刻，采取患者靜脈血5 ml，采取4 ℃下離心，應用流式細胞儀(購于杭州鉑賽生物科技有限公司)檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞水平，并計算CD4+/CD8+比值。

1.3.4 致痛物質水平檢測：在T0、T1、T2、T3和T4時刻采集患者外周靜脈血5 ml，離心分離取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清5-羥色胺(5-HT)和P物質水平。試劑盒購于蘇州露水生物科技有限公司。

1.3.5 不良反應發生情況：觀察并記錄患者術后48 h內發生頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制(呼吸變深變慢，呼吸頻率<8次/min或脈搏血氧飽和度<90%)等不良反應的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉一般情況比較 觀察組患者誘導時間、清醒時間、拔管時間均明顯小于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者麻醉一般情況比較(min)

2.2 兩組患者術后免疫功能比較 T0～T4各時點組間、組內CD8+水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；術后 T1～ T4時間點 CD3+、CD4+、NK 細胞和 CD4+/CD8+值均低于 T0時，而觀察組 T2～ T4時點 CD3+、CD4+、NK 細胞和 CD4+/ CD8+水平與對照組組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點免疫功能比較

2.3 兩組患者術后各時間點VAS疼痛評分、Ramasy鎮靜評分比較 觀察組患者術后T1、T2、T3和T4時間點VAS疼痛評分、Ramasy鎮靜評分明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后各時間點VAS疼痛評分、Ramasy鎮靜評分比較(分)

2.4 兩組患者各時間點血清致痛物質水平比較 與T0時刻相比，兩組患者T1～T4時刻血清5-HT和P物質水平明顯升高(均P<0.05)。觀察組T1～T4時刻血清5-HT和P物質水平明顯低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者各時間點血清致痛物質水平比較

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較 觀察組患者不良反應發生率9.09%明顯低于對照組不良反應發生率21.21%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討 論

本研究結果顯示，術后T1～T4時間點CD3+、CD4+、NK細胞和CD4+/CD8+值均低于T0時，而觀察組T2～T4時點CD3+、CD4+、NK細胞和CD4+/CD8+水平與對照組組比較差異有統計學意義。CD3+、CD4+和CD8+是淋巴細胞表面抗原，其細胞功能取決于T淋巴細胞總值(CD3+)及其亞群(CD4+、CD8+)的相對組成，當機體受到外界損傷或感染時，T淋巴細胞動態平衡受到破壞，抵抗能力下降[10]。當機體免疫能力下降時，機體內CD4+淋巴細胞逐漸減少，導致CD4+/CD8+比值動態平衡失調，感染疾病風險增加[11]。近年來，隨著臨床工作者加大對T淋巴細胞的研究，發現多數疾病都存在T細胞亞群分布異常的情況，而CD4+/CD8+比值已成為評估機體免疫能力的重要指標。既往研究[12]顯示，超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉應用乳腺癌手術患者麻醉可有效抑制術后CD3+、CD4+和CD8+，這與本研究內容存在偏差。分析其原因可能是選擇麻醉方式和劑量不同造成的。本研究結果顯示，PCIA聯合胸椎旁神經阻滯麻醉患者在T2～T4時點CD3+、CD4+、NK細胞和CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，說明該麻醉方案對患者的免疫功能系統造成的損傷較小，有利于患者術后恢復。

術后疼痛即手術后出現的疼痛，是機體受到手術傷害刺激(組織損傷)后的一種反應,包括生理、心理和行為上的一系列反應[13]。手術作為一種傷害性刺激，它會使外周的傷害性感受器被激活，受損傷的局部組織向細胞外液釋放一些能引起疼痛的內源性化學物質，包括三磷酸腺苷、5-HT、C纖維釋放的P物質、組胺等[14-15]。這些致痛物質可間接導致痛覺過敏，引起傷害性反應，不利于患者恢復甚至引起不良反應[16-17]。本項研究數據顯示，觀察組和對照組患者T1～T4時刻血清5-HT和P物質水平明顯高于麻醉誘導前時刻；觀察組患者在T1～T4時刻血清5-HT和P物質水平明顯低于對照組。5-HT作為一種外周致痛介質，分布在中樞神經系統和外周組織中，參與機體痛覺過敏反應，也參與鎮痛作用的信息傳導，對相關疾病的機制具有重要意義[18]。既往研究[19]顯示，地佐辛聯合舒芬太尼可有效降低胸段食管鱗癌病人術后血清5-HT水平，緩解患者疼痛感。P物質是是廣泛分布于細胞神經纖維內的一種神經肽，與5-HT相互影響，在痛覺信息的逐級傳遞的過程中協同作用激活鄰近的傷害感受器產生更多致痛物質，加重術后疼痛反應。既往研究[20]顯示，鹽酸羥考酮應用于脊柱骨折患者術后鎮痛，可降低P物質和5-HT的釋放，有效緩解疼痛。本研究結果說明，PCIA聯合胸椎旁神經阻滯用于腹腔鏡肝癌根治術鎮痛可明顯降低患者血清中5-HT和P物質水平，且效果明顯，有利于患者術后康復。

本研究結果顯示，觀察組患者術后T1、T2、T3和T4時間點VAS疼痛評分、Ramasy鎮靜評分明顯低于對照組，說明PCIA聯合胸椎旁神經阻滯應用的多模式鎮痛，增強鎮痛效果，獲得良好的鎮靜鎮痛效果。此外，本研究發現觀察組患者不良反應發生率小于對照組。本研究結果說明，采用PCIA聯合胸椎旁神經阻滯用于腹腔鏡肝癌根治術后患者鎮痛安全有效，不良反應小。

綜上所述，采用PCIA聯合胸椎旁神經阻滯用于腹腔鏡肝癌根治術后患者鎮痛對患者免疫功能影響較小，且可有效抑制致痛物質釋放，鎮痛鎮靜效果良好，可減少不良反應發生。