住院患者擇期手術(shù)當(dāng)日取消原因分析

陳 雯，張圣潔，張?jiān)絺悾?樂*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科；2.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心， 北京 100730)

隨著手術(shù)管理理念和外科醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，綜合醫(yī)院手術(shù)患者的數(shù)量呈持續(xù)性增長，患者住院平均日逐漸縮短。手術(shù)數(shù)量快速增長的同時(shí)，不可避免的會(huì)出現(xiàn)手術(shù)取消的問題。擇期手術(shù)取消問題是困擾大多數(shù)綜合性醫(yī)院的主要問題，不僅造成對(duì)醫(yī)療資源、 人力物力經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)[1-2]， 還會(huì)延長患者的住院時(shí)間，對(duì)患者心理上和經(jīng)濟(jì)上造成負(fù)擔(dān)[3]，甚至可能延誤治療[4]。

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)和手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的完善，手術(shù)科室醫(yī)生均通過手術(shù)預(yù)約系統(tǒng)預(yù)約或取消手術(shù)，麻醉科手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員也已實(shí)現(xiàn)了不良事件上報(bào)信息化、麻醉記錄單電子化以及手術(shù)例數(shù)月報(bào)系統(tǒng)并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫。本文通過回顧性研究上述數(shù)據(jù)庫，分析北京協(xié)和醫(yī)院住院患者擇期手術(shù)當(dāng)日取消手術(shù)的發(fā)生率和原因，分析討論可以避免的原因并提出可行的干預(yù)措施，為提高手術(shù)資源利用率并縮短住院時(shí)間實(shí)施有效的防范措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過手術(shù)預(yù)約系統(tǒng)回顧性納入北京協(xié)和醫(yī)院2019年1月1日至2020年7月31日所有預(yù)約手術(shù)數(shù)據(jù), 并根據(jù)系統(tǒng)上當(dāng)日手術(shù)取消記錄收集了所有取消病例信息，入手術(shù)室后取消手術(shù)病例信息通過麻醉科不良事件上報(bào)系統(tǒng)查詢收集。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)住院患者，2)擇期手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急診手術(shù)，2)非住院患者。所有數(shù)據(jù)均與手術(shù)室月報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核對(duì)；并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system, HIS)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)及不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)庫分析取消手術(shù)原因，研究討論可能改進(jìn)的措施。本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批(倫理號(hào)S-K1498)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

住院患者擇期手術(shù)例數(shù)及相關(guān)科室信息的獲取來自醫(yī)院手術(shù)預(yù)約系統(tǒng)與手術(shù)室手術(shù)例數(shù)月報(bào)系統(tǒng)，手術(shù)日當(dāng)日安排手術(shù)后臨時(shí)通知取消手術(shù)例數(shù)及相關(guān)信息來自手術(shù)室手術(shù)取消記錄系統(tǒng)，入手術(shù)室后取消手術(shù)例數(shù)及相關(guān)信息來自麻醉科不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)庫。獲取取消手術(shù)患者相應(yīng)病例的麻醉記錄單、術(shù)前術(shù)后訪視單及外科記錄的完整病例資料及檢查結(jié)果。采集患者美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、Mallampati分級(jí)、取消手術(shù)3個(gè)月后是否再次手術(shù)等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

依據(jù)獲取的所有手術(shù)預(yù)約例數(shù)、入手術(shù)室前當(dāng)日臨時(shí)通知取消手術(shù)例數(shù)以及入手術(shù)室后取消手術(shù)例數(shù)計(jì)算住院患者擇期手術(shù)取消率。根據(jù)手術(shù)取消的原因，分為疾病因素、手術(shù)相關(guān)因素、患者因素、麻醉相關(guān)因素；并對(duì)取消手術(shù)的不同原因進(jìn)行分析比較，討論可能改進(jìn)的措施。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用頻率和百分比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

通過數(shù)據(jù)庫共查詢到手術(shù)科室通過手術(shù)申請(qǐng)系統(tǒng)預(yù)約住院患者擇期手術(shù)例數(shù)66 090例。當(dāng)日取消手術(shù)343例(0.52%)，其中安排手術(shù)后手術(shù)醫(yī)生臨時(shí)通知取消手術(shù)309例(0.47%)、入手術(shù)室后取消手術(shù)34例(0.05%)。

2.2 取消手術(shù)的主要原因

取消手術(shù)原因受諸多因素的影響，入手術(shù)室前取消手術(shù)309例，占取消手術(shù)總例數(shù)90.1%，取消原因主要分為疾病因素、手術(shù)相關(guān)因素及患者因素。疾病因素包括內(nèi)科疾病66例(19.2%)和外科疾病7例(2.04%)，內(nèi)科疾病排前3位的是有合并癥需要術(shù)前會(huì)診、術(shù)前檢查結(jié)果異常以及月經(jīng)來潮，外科疾病中主要是病情進(jìn)展無手術(shù)適應(yīng)證或治療方式改變。手術(shù)相關(guān)因素主要是術(shù)者重復(fù)預(yù)約或手術(shù)已經(jīng)完成、變更手術(shù)信息或手術(shù)量過大無法完成。患者因素主要是患者意愿改變(表1)。

入手術(shù)室后取消手術(shù)原因主要為麻醉相關(guān)因素，其中麻醉前取消的16例(4.66%)，取消手術(shù)原因主要是內(nèi)科合并癥控制不佳；麻醉開始后取消的共18例(5.24%)，取消原因主要是困難氣道、過敏、發(fā)生心腦血管等并發(fā)癥(表1)。

表1 住院患者擇期手術(shù)取消原因分析Table 1 Causes for cancellation of inpatients elective operations

所有取消手術(shù)中46.6%的患者最終成功接受了手術(shù)治療。非麻醉相關(guān)因素取消手術(shù)患者中46.3%的患者完善準(zhǔn)備后再次接受手術(shù)或已經(jīng)完成手術(shù)，疾病因素和手術(shù)相關(guān)因素最高(表2)。手術(shù)相關(guān)因素中因?yàn)槭中g(shù)方式/時(shí)間變更、重復(fù)預(yù)約或已做完、手術(shù)接臺(tái)時(shí)間過晚而取消手術(shù)的患者中最終再次接受手術(shù)率為100%。

表2 取消手術(shù)患者再次接受手術(shù)情況分析Table 2 Analysis for reoperation of cancellation of inpatients elective operations

34例入手術(shù)室后取消手術(shù)的患者中17例患者ASA III級(jí)以上，17例患者取消手術(shù)后完善術(shù)前檢查、優(yōu)化控制相關(guān)疾病后均在取消手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)成功完成手術(shù)。6例因困難氣道取消手術(shù)的患者中僅有1例小兒患者(5歲)通過纖支鏡插管成功，但是因?yàn)椴骞芎蟪掷m(xù)的氣道高反應(yīng)而取消手術(shù)；有1例困難氣道因?yàn)橥饫щy緊急行氣管切開術(shù)同時(shí)發(fā)現(xiàn)有過敏癥狀；其中4例在隨后3個(gè)月內(nèi)通過改變麻醉方式或充分的術(shù)前準(zhǔn)備后成功麻醉并接受手術(shù)。入室后麻醉前取消手術(shù)主要因?yàn)楦哐獕骸⑿穆墒С?心房顫動(dòng)、頻發(fā)室早、心率過速或過慢且無法藥物改變)或呼吸功能不全；麻醉后取消手術(shù)主要原因是麻醉后發(fā)生心臟驟停、快速不可控的心房顫動(dòng)、難控制高血壓、氣道痙攣低氧血癥、意識(shí)障礙(神經(jīng)阻滯麻醉)，所有患者均回ICU觀察后蘇醒并順利脫機(jī)拔管。麻醉后因過敏取消手術(shù)的患者均發(fā)生了嚴(yán)重的過敏性休克(需要腎上腺素維持血壓)，考慮抗生素(頭孢類)或麻醉藥(羅庫溴銨、利多卡因)相關(guān)可能性大，但是需要進(jìn)一步的過敏原試驗(yàn)確定；其中只有1例因?yàn)檫^敏取消手術(shù)患者明確是抗生素頭孢美唑鈉過敏，經(jīng)準(zhǔn)備后成功接受手術(shù)治療。3例呼吸道因素中有2例會(huì)厭囊腫患者均先行會(huì)厭囊腫切除術(shù)后成功接受原定手術(shù)(表3)。

表3 入手術(shù)室后取消手術(shù)分析Table 3 Analysis for cancellation surgeries after entering the operating room

3 討論

本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院66 090例住院擇期手術(shù)患者當(dāng)日取消手術(shù)情況進(jìn)行回顧性分析，取消率為0.519%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道的0.15%～40.8%[4]的擇期手術(shù)取消率相比處于較低水平。

手術(shù)相關(guān)因素是取消手術(shù)主要因素，可能因?yàn)橥饪漆t(yī)生沒有充分估計(jì)到手術(shù)難度，部分手術(shù)時(shí)間延長導(dǎo)致沒有時(shí)間或過于疲勞而取消手術(shù)；或是外科醫(yī)生不確定是否能夠完成全部手術(shù)，為了保證第2天的手術(shù)室資源而再次預(yù)約手術(shù)；這些完全可以通過充分的術(shù)前評(píng)估、合理安排手術(shù)順序和手術(shù)量來避免[8]。管理層面上可以通過信息系統(tǒng)深入整合患者所有信息，加強(qiáng)提示和推送功能[6]。

患者因素取消手術(shù)比預(yù)期要更嚴(yán)重,術(shù)前絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，甚至影響手術(shù)的正常進(jìn)行，通過加強(qiáng)術(shù)前外科醫(yī)生和患者的溝通，大部分是可以避免的。國外已有報(bào)道患者術(shù)前在麻醉門診接受評(píng)估，可明顯降低擇期手術(shù)取消率[6]；合并明顯內(nèi)科疾病的患者術(shù)前可以通過內(nèi)科門診評(píng)估并控制內(nèi)科疾病在最佳水平。非預(yù)計(jì)性的發(fā)熱和感染不可避免，但是否因?yàn)樯虾粑栏腥径∠中g(shù)仍存在爭議，研究表明輕度的上呼吸道感染患者圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率較高，但是并不增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

術(shù)前門診充分評(píng)估、完善各項(xiàng)檢查并由上級(jí)醫(yī)生會(huì)診以及手術(shù)預(yù)約前再次評(píng)估患者的外科疾病情況也可以降低相關(guān)因素取消率。本文所選病例為所有住院患者，非住院日間及門診手術(shù)患者尚未完全納入電子病例信息系統(tǒng), 可能會(huì)存在少部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失；門診及日間手術(shù)患者病情較輕，其手術(shù)取消的首要原因是患者個(gè)人意愿[7]。

入手術(shù)室后取消手術(shù)對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)及患者滿意度的影響更大，術(shù)前麻醉評(píng)估相當(dāng)重要，包括合并癥的控制情況、可能出現(xiàn)的困難氣道并充分做好麻醉前準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)此影響很大，可通過麻醉醫(yī)生術(shù)前評(píng)估培訓(xùn)學(xué)習(xí)和加強(qiáng)上級(jí)麻醉醫(yī)生的監(jiān)督工作來降低手術(shù)取消率[1]。

綜上所述, 隨著手術(shù)量的逐年增長，為了提高醫(yī)療資源利用率降低手術(shù)取消率非常重要，很多非客觀性因素的有效控制可以有效的解決這一問題[8-10]。需要各科室相互協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和溝通，在充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上降低手術(shù)取消率、減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用、提高患者滿意度[8-10]。