論“病脈證治”為中醫學基本診療模式

李甲民 王小菊 吳彬才 邱華安 胡國恒 王行寬

〔摘要〕 王行寬教授倡導張仲景“病脈證治”的中醫學診療模式，首要辨病，次要辨證，證從脈出，然后處方。本文簡要梳理了中醫學診療模式的發展與演變，論述了對當下“辨證論治”診療模式的思考與困惑，對“病脈證治”的診療模式進行了探討和展望。

〔關鍵詞〕 病脈證治;辨證論治;診療模式;王行寬

〔中圖分類號〕R2-0 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.002

〔Abstract〕 Professor Wang Xingkuan advocates Zhang Zhongjings traditional Chinese medicine diagnosis and treatment model of “disease and pulse syndrome treatment”. The first step is to differentiate the disease， the second is to differentiate the syndrome， and the syndrome emerges from the pulse， and then to create the prescription. This paper briefly summarizes the development and evolution of the TCM diagnosis and treatment model， discusses the thinking and confusion of the current diagnosis and treatment model of “diagnosis and treatment based on syndrome differentiation”， and discusses and prospects the diagnosis and treatment model of “disease pulse syndrome treatment”.

〔Keywords〕 disease pulse syndrome treatment; diagnosis and treatment based on syndrome differentiation; diagnosis and treatment mode; Wang Xingkuan

中醫學診療模式是中醫學臨床思維最直接的體現，它的形成與發展過程也是中醫學對生命、健康與疾病等不斷認識深化的過程。中醫學的根本在臨床，中醫臨床想要永葆生命力，中醫學診療模式必須鏈接時代發展成果，不斷總結吸收、完善更新。王行寬教授非常重視中醫學診療模式的構建，認為中醫學診療模式的確立不僅關乎中醫學臨床實踐的操作程序，更重要的是代表著中醫學的特色。由此，王教授立足于中醫學診療模式的發展和演變過程，結合自己多年的臨證經驗，曾于不同場合多次提到“病脈證治”的中醫學診療模式，筆者雖生性拙鈍，但聞之亦有云開撥霧之感，故整理此文，望能傳遞王教授思想之一二，以饗同道。

1 中醫學診療模式的發展與演變

1.1 ?辨癥狀論治

在人類社會發展初期，人們對于疾病的認識僅僅停留在患者的外在癥狀上，對疾病的病因、病機演變認識較為粗淺，甚至有時會借助鬼神之說進行解釋，所以當時的醫事人員只能根據疾病外在癥狀特征歸納出一些病名進行模糊分類，譬如商代甲骨文里記載的“疾耳、疾首、疾目、齲”等，就是當時的醫事人員根據疾病表現部位對疾病的簡單分類。因此，這個階段中醫治療就是基于疾病的癥狀，根據經驗對癥治療，也就是“辨癥狀治療”，這種診療模式從醫藥起源直至商朝，持續了相當長的時間。

1.2 ?辨病論治

作為總結秦漢以前中醫學成就的《黃帝內經》，用了大量文字來論述疾病，所涉及的病名達100余種，其中尤其重視疾病的病因、病機和分類，以“痿”“痹”“咳”等為篇名深入闡述了疾病的過程和治療方法。其次，記載用生鐵落飲治療狂病、用半夏秫米湯治療失眠、用澤瀉飲治療酒風，這些一病一方的診療方法充分體現了“辨病論治”，這個時期由于中醫學對疾病有了更全面的認識，所以診療模式已經脫離了初級的“辨癥狀治療”，“辨病論治”的診療模式儼然成形。此外，《素問·至真要大論》中記載的“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，其實質就是要“審機論治”“治病求本”，也就是要明確中醫學的“證”，雖然沒有明確提出“辨證論治”，但是其思想已經萌芽。

1.3 ?病脈證治

“方書之祖”《傷寒雜病論》的問世，極大地促進了中醫學診療模式的完善。《中醫基礎理論》認為《傷寒雜病論》的成書標志著“辨證論治”診治理論的成立[1]，但是王行寬教授在反復誦讀原文、驗諸于臨床的基礎上更強調其確立了“病脈證治”的診療模式，張仲景診病強調病、脈、證、治四個字，而“辨證論治”舍去病、脈二字，顯然不盡符合張仲景原意，此亦基于張仲景在《傷寒雜病論》的每一篇章中，均開宗明義提出“某某病脈證并治”，如《辨太陽病脈證并治》《辨厥陰病脈證并治》《中風歷節病脈證并治》《胸痹心痛短氣病脈證治》《痰飲咳嗽病脈證并治》等。因此，《傷寒雜病論》開創了“病脈證治”診療模式之先河。

《傷寒雜病論》的精義在于“病脈證治”診療模式，這種理念啟發影響了一大批人，被歷代醫家所接受。因此，自《傷寒雜病論》誕生后，中醫學主流的診療模式都是“病脈證治”，這在歷朝歷代的名醫驗案中均有痕跡可循。“病脈證治”即在辨病的基礎上，重視脈診技術，分析癥狀和體征確立證，然后依據證來提出基本治則治法，隨之處方開藥的診療模式。雖然在相當長的時間里面中醫學臨床診療模式均是“病脈證治”，但是自張仲景之后鮮有人對“病脈證治”詳細論述。

1.4 ?辨證論治

遍覽諸書，《周慎齋遺書·卷二》首載“辨證施治”一詞，其中的“證”同“癥”，與今日之“辨證施治”內涵相去甚遠[2]。再就是“辨證論治”一詞，自《黃帝內經》《難經》以下至唐、宋、元、明諸家著作中均未見其記述，首見于清·陳當務《證治要義》，其出處有二，一是在卷七“藥方”中：“凡集中辨證論治，旁邊有厶角圈者，即是藥方”;二是在戴第元“敘”中：“若喜惠民之學，辨證論治，妙義天開，能使不知醫者，亦能知病之原委”。繼見于清·章虛谷《醫門棒喝·論景岳書》：“竊觀景岳先生，才宏學博，平生著作數十萬言，……不明六氣變化之理，辨證論治，豈能善哉。”從這兩家的著作中雖可尋到“辨證論治”，但對其實質均未闡述。“辨證論治”作為中醫學固定術語，1955年被任應秋首次提出：“祖國醫學幾千年來在臨床治療上能夠解決問題，主要就是由于‘辨證論治治療體系的建立”。兩個月后任應秋再次發文：“辨證論治是中醫臨床上不可缺少的基本知識，所以張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》兩書數十篇無一篇不貫以‘病脈證并治或‘病脈證治的題目”。任應秋在論述“辨證論治”的同時提到了“病脈證治”，但是他基于其自身知識、見解與時代背景，特地將“病脈證治”移易為辨證論治。又過了兩年，秦伯未進一步提出“辨證論治是中醫的診療規律”的觀點，并進一步總結了“辨證論治綱要”。秦伯未與任應秋觀點的相繼提出，得到了當時中醫學界的廣泛贊同，使得“辨證論治”為中醫學診療規律的觀點迅速傳播，直到1974年出版的《中醫學基礎》四版教材將“辨證論治”作為中醫學“特色”之一寫進了教科書后，至今有相當一部分人認為“辨證論治”就是中醫學的基本診療模式[3-4]。

2 “辨證論治”診療模式的思考與困惑

從中醫學診療模式發展演變過程中，可以看到“辨證論治”僅興起于近幾十年，處于東、西方文明角力，東方文明從全面居下風后進入逐漸上升的時期。在這個歷史背景下，印有中華文明深刻烙印的中醫學也開始枯木逢春，為了盡快消除“中醫不科學”的歷史偏見[5]，進一步解決人民群眾的基本醫療問題，學術界將“辨證論治”這一中醫學診療的關鍵步驟上升為中醫特色之一。“辨證論治”的提出無疑是中醫學診療模式構建的巨大進步，它將疾病細分為不同類型，對于疾病的認識更為全面和精準，促進了中醫學臨床診療水平的提高，具有重大意義。然而隨著時間的推移和中西醫的全面比較，單純強調“辨證論治”使得人們有了越來越多的思考和困惑[6]，在此背景下有人呼吁卸下“辨證論治”的負擔，客觀看待辨證論治的作用[7]，還有人根據臨床需要提出了“辨證論治與辨病論治相結合”[8]“辨體質、辨病、辨證相結合”[9]“辨時論治”[10]“辨構論治”[11]等。關于“辨證論治”的問題，茲考慮如下，以供商榷。

2.1 ?“辨證論治”是普遍的診療規律，但不是唯一

在近代中醫院校規劃教材的統一教育下，新時代的中醫師都是辨證論治的擁躉，人人遵循辨證論治，但是在中醫院校教育之前的中醫師診病思路差異較大，有“但見一證便是，不必悉具”的辨癥狀論治，也有像疫情時根據發病地域使用協定處方的辨病論治，還有像季德勝蛇藥那樣根據病因進行治療等等，在不同的情況下非“辨證論治”也能夠又快又準地診療疾病。秦伯未說的“辨證論治是中醫的診療規律”，并不是要求我們過分強調辨證論治，需根據情況靈活變通。

2.2 ?“辨證論治”能治已病，難治未病及防病

歷史發展到今天，人民對于健康的要求已經不滿足于“治已病”，更需要“治未病”和 “養生”。“辨證論治”是疾病形成，辨已有之“證”，對疾病某一階段、某一類型的精準辨治，“辨證論治”在時間維度上的狹隘使得這一診療模式不適用于中醫學“上工治未病”“未病先防、既病防變、瘥后防復”的要求。

2.3 ?傳統“辨證論治”難以鏈接現代科學發展成果

近代以來，社會快速變革，近兩百年的發展已經超越過去幾千年的發展，西方醫學乘著科技發展的東風迅速成為了當代社會的主流醫學。兩相對比下，中醫藥雖然也在發展，但是其發展速度顯然慢于時代發展速度，因為人們對于疾病的認識不再單純靠自身的感覺系統，各種科技手段的應用使得人們對疾病的時空認識范圍大幅度地增大。在這種背景之下，基于人體自身感覺系統的“辨證論治”臨床診療模式過分強調中醫證候，難以吸收、消化現代科學在疾病研究方面的成果，發展緩慢。

2.4 ?重證輕病，易致誤診

“辨證論治”臨床診療模式中“疾病”診斷的精準性差，“有是證，用是方”，證變成了主要診斷，病的概念可有可無，若單憑“辨證論治”，就容易造成誤診。如胃癌早期，出現胃痛、胃脹、食欲不振、便血等癥狀，與胃潰瘍的臨床表現是一致的，如果輕視疾病診斷，將兩者混淆，極易造成嚴重誤診。

2.5 ?證候消失，疾病未必痊愈

證候表現是“辨證論治”的基本依據，因此從某種意義上來說“辨證論治”其實改善的是患者的異常癥狀和體征，中醫學認為：“有諸內，必形諸外”，但是在某些情況之下，有諸內，形諸外，醫者未必能及時地察覺到。例如高血壓病所引起的頭暈頭痛，有可能經治療后頭暈頭痛消失，但是血壓高的情況仍然存在，如果此時不再繼續治療，病情又會反復。

3 “病脈證治”的診療模式構建思路

“病脈證治”包含了“辨證論治”，自《傷寒雜病論》問世以來，歷代醫家所遵循的都是張仲景“病脈證治”的診療模式，只是在20世紀60年代，把“辨證論治”理論進行了更規范、更深刻的構建，所以時至今日我們感覺到僅靠“辨證論治”有些臨床問題難以解決。王教授在幾十年的臨床實踐中，注重中西醫臨床并重，師古而不泥古，響應時代需要，再次提出了“病脈證治”的診療模式，將“病”放在首位，強調 “病”與“證”同等重要，對于“病”和“證”的判斷更重視中醫脈診在其中所發揮的作用。“病脈證治”診療模式承自張仲景，參考了中醫傳統的臨床診療模式，但是與傳統的診療模式又有不同，以下從“病”“脈”“證”構建思路分別介紹。

3.1 ?病

張仲景將疾病分為“傷寒”和“雜病”兩類，“傷寒”又粗分為“太陽”“陽明”等6種疾病。此基于不同的指導理論而有不同的劃分方法，難以有截然不同的優劣之分。事實上，隨著“西學東漸”等影響，中醫學有必要在診斷上進一步規范嚴謹。如中醫學“腹痛”可以是現代醫學的消化不良、急慢性胃腸炎、腹部腫瘤等，臨床表現可能同樣是“腹痛”，但是起病、發展、預后轉歸相去甚遠。所以，王教授認為在今日科技發展極盡精微的情況下，中醫學的“病”應當依據其發病的病機關鍵更精準、更精細地鏈接現代科學發展成果進行分類與總結，如王教授將高血壓病歸為中醫的“風眩”，并將血壓升高的程度與肝陽亢盛的程度進行關聯[12]。因此統一中醫學病名，開展中醫學病名規范化是構建“病脈證治”診療模式極為重要的一環。

3.2 ?脈

中醫脈診作為代表性的中醫診斷技藝，一直伴隨著中醫學的發展，最主要的原因就是脈診既能辨病又能辨證，且準確度極高，故從張仲景開始，醫家便經常用脈診來對疾病進行診斷，如《傷寒雜病論》中“太陽之為病，脈浮”“脈浮者，病在表”“咳而脈浮者， 厚樸麻黃湯主之;脈沉者，澤漆湯主之”“太陽病，得之八九日……脈微緩者，為欲愈也;脈微而惡寒者，此陰陽俱虛……”，這樣的論述比比皆是。然而傳統脈診技術，以取象比類的形式進行記載，概念模糊，含義復雜，難以傳授和掌握，臨證時醫家多存在著“心中了了，指下難明”的狀況。令人興奮的是，近年來現代脈診研究涌現了諸多成果，部分當代中醫師在在吸收了現代科學成果后對中醫脈診技藝進行了諸多創新，使得中醫脈診技術更容易掌握[13]，極大促進了中醫脈診診斷功能在“西醫疾病”[14-15]“七情致病”[16]等方面的應用拓展。現階段隨著對疾病病理變化、病因病機認識的加深，“病脈證治”診療模式對“脈”的診斷功能有更高的要求，所以不僅要積極吸納新的脈診成果，還要對其功能作進一步探索。

3.3 ?證

“證”是根據人體癥狀和體征的集合而由此及彼、由表及里歸納出來的疾病某一階段的病機本質。傳統中醫學囿于時代局限性，只能搜集到人體能夠感知到的癥狀和體征，從任應秋提出“辨證論治”至今的七十余年里，司外揣內的“辨證論治”理論得到了充分的構建。而現在隨著科學技術的發展，醫師有更多機會直接觀察人體內部，患病時體內細微的癥狀和體征也得以為我們所獲知，那么直接“查內”的“辨證論治”理論也是需要構建的，現在中醫學者將此部分內容稱為“微觀辨證”[17-18]。因此，王教授非常重視總結“微觀辨證”的規律[19-20]，進一步擴大了“辨證論治”在臨床上的應用范疇。

4 結語

“辨證論治”診療模式盛行只有幾十年的歷史，關于它是否能代表當下中醫學臨床診療模式的問題需進一步商榷。相反，我們認為在當代對人體生理病理認識漸趨深刻的情況下，“病脈證治”作為中醫學臨床診療模式更為妥當。但是“病脈證治”中醫學診療模式的構建需要解決以下幾個問題：一是中醫學病名的進一步規范;二是中醫脈診技術指導辨證價值的進一步挖掘;三是微觀辨證理論的進一步完善。

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