經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術的臨床效果▲

龍晨蒙 黃祖炎 喻曉丹 路 哲 黃柳琴 張 博

(柳州市婦幼保健院乳甲外科，廣西柳州市 545000)

乳腺良性腫物是一類由于乳腺細胞發生異常增殖而導致的良性腫瘤，腫物表面光滑、易推動，與正常組織的分界明顯，生長速度緩慢，且不伴淋巴結腫大，大部分患者不伴有疼痛癥狀，少部分患者可能出現乳頭溢液等癥狀[1-3]。乳腺良性腫物的常規治療手段包括乳腺微創旋切術與開放手術，這些常規術式可有效切除乳腺腫物，但易在乳房表面留下瘢痕，影響外觀，甚至會給患者造成一定的心理創傷[4]。隨著腔鏡技術的發展，經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術在臨床上逐漸得到應用[5]。林韜等[6]發現，相比于常規切除術，采用經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳房皮下腺體切除術治療乳腺良性腫物的效果更優。本研究探討經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2021年6月在我院乳甲外科實施手術治療的106例乳腺良性腫物女性患者作為研究對象。納入標準：(1)經彩色多普勒超聲診斷為乳腺良性腫物，經術前病理檢查確診為乳腺良性腫物，排除有惡性病變的可能；(2)具有手術指征；(3)對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血功能障礙者；(2)無法正常溝通交流者。按隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組53例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續表1

1.2 手術方法 對照組患者采用常規乳腺良性腫物切除術治療：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。術者常規消毒鋪巾，用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，型號：LOGIQ eRb)探測乳腺腫物位置并進行體表定位，根據患者腫物大小選擇切口大小和形狀，逐層切開皮膚和皮下組織，直至顯露乳腺組織；先用組織鉗夾住腫物，然后用超聲刀(杭州康基醫療器械有限公司，型號：KJ-CSDT14AY)順著腫物邊緣分離周圍組織并完整切除腫物，確認腫物完全切除后行快速冰凍病理學檢查，采用電凝刀(山東博科保育科技股份有限公司，型號：英特BC-50E)止血，切口放置引流管，逐層縫合切口。

觀察組患者采用經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術治療：患者取仰臥位，患側手臂向外伸展，充分暴露腋窩，行氣管插管全身麻醉。術者常規消毒鋪巾，采用彩色多普勒超聲診斷儀探測乳腺腫物位置并進行體表標記，在胸大肌側緣和腋前線的連接處，平行于腋窩皮紋分別作兩個1 cm的小斜切口，逐層切開皮膚和皮下組織，分別置入10 mm、5 mm trocar(杭州康基醫療器械有限公司，浙械注準20152020374)，10 mm trocar為腹腔鏡鏡頭置入孔，5 mm trocar為操作孔，術中氣腔壓力維持在7 mmHg。腔鏡下分離皮下組織至胸壁肌肉表面，進入乳腺后間隙，分離擴大乳腺后間隙，探查乳腺腫物；助手扶腔鏡鏡頭，術者用左手于皮膚表面固定腫物，右手經操作孔用超聲刀(杭州康基醫療器械有限公司，型號：KJ-CSDT14AY)切開腺體，完全暴露腫物后，沿腫物邊緣分離周圍組織并完整切除腫物，用電凝刀對創面進行止血，隨后用蒸餾水沖洗術野，確認腫物完全切除后行快速冰凍病理學檢查，從操作孔放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 (1)手術指標。比較兩組患者手術時間(從麻醉開始至腫物完全切除的時間)、術中出血量(出血量=血紗布重量-干紗布重量+吸引瓶中的血量)、術后住院時間、術后切口疼痛程度。術后第1天采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分評估切口疼痛程度，量表總分為0～10分，0分代表無痛，10分代表疼痛劇烈難忍，分數越高表示患者的疼痛感越強。(2)術后6個月感覺神經功能正常率、瘢痕狀況和外觀滿意度。① 采用醫用棉棒輕觸患者乳暈區以檢測其感覺神經功能。患者感到有明顯觸碰感表示感覺神經功能正常，有觸碰感但感覺不強烈表示感覺神經功能減退，無觸碰感表示感覺神經功能缺失。感覺神經功能正常率=感覺神經功能正常例數/總例數×100%。② 采用溫哥華瘢痕量表[7](Vancouver Scar Scale,VSS)評估患者瘢痕狀況，量表總分為0～15分，得分越低表示患者瘢痕程度越輕。③ 采用本院自制的滿意度調查表調查患者的外觀滿意度，總分為0～10分，得分越高表明患者的滿意度越高。該量表信度系數為0.875。(3)術后并發癥的發生情況。記錄兩組患者術后1周內并發癥的發生情況，包括皮下血腫、切口感染、活動性出血、手術切口愈合延遲。皮下血腫指直徑大于10 mm的皮膚下出血；切口感染指切口出現紅腫熱痛；活動性出血指患者術口持續滲血或引流管每日引出鮮紅色液體>200 mL；手術切口愈合延遲指切口在術后7～8 d拆線時未能完全愈合。(4)臨床療效。患者術后半年返院行彩色多普勒超聲復查，超聲檢查提示原乳腺良性腫物完全消除為治愈，超聲檢查提示有新的良性腫物出現提示腫物復發。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標的比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間均短于或少于對照組，術后第1天切口疼痛VAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者術后6個月感覺神經功能正常率、瘢痕狀況和外觀滿意度的比較 觀察組患者術后6個月的感覺神經功能正常率及外觀滿意度評分均高于對照組，VSS評分低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后6個月感覺神經功能正常率、瘢痕狀況和外觀滿意度的比較

2.3 兩組患者術后1周內并發癥發生情況的比較 兩組患者術后1周內皮下血腫、切口感染、活動性出血、手術切口愈合延遲的發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后1周內并發癥發生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者臨床療效的比較 術后半年，觀察組治愈率為98.11%(52/53)，復發率為1.89%(1/53)；對照組治愈率為88.68%(47/53)，復發率為11.32%(6/53)，兩組治愈率和復發率差異無統計學意義(χ2=2.447，P=0.118)。

3 討 論

目前關于乳腺良性腫物形成的確切病因尚不完全清楚，臨床上認為可能與體內激素水平異常有關[8]。此外，遺傳、環境、肥胖、吸煙、飲酒、熬夜，以及患者心理狀態、情緒等因素均可誘發乳腺良性腫物[9]。乳腺良性腫物患者經手術治療后預后較好，因此臨床上建議盡早實施腫物切除手術[10]。常規腫物切除術雖能較為完整地切除乳腺良性腫物，但切口較大，易留瘢痕，對乳房外觀產生不良影響，術后美容效果欠佳[10]。研究表明，越來越多的乳腺良性腫物患者希望在保證手術治療效果的同時，盡可能保證術后良好的乳房外觀[11]。經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下腫物切除術整合了乳腺外科、整形外科及腔鏡技術的優勢，符合微創理念，能在完整切除腫塊的同時滿足患者在美觀、生理及心理上的需求[12]，因此，近年來該術式在臨床上得到廣泛應用，并取得了理想的治療效果。

本研究結果顯示，相比于對照組患者，觀察組患者的手術時間、術后住院時間更短，術中出血量更少，術后第1天切口疼痛VAS評分更低(均P<0.05)，說明采用經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術治療，能更好地緩解患者痛苦，加快術后恢復。原因可能是：經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術于腋窩處作切口，從乳腺后間隙入路，不僅切口小、隱蔽，手術操作空間大，術野良好，還能在一定程度上縮短手術時間，也有利于快速止血，有助于創面恢復，減輕切口疼痛[13]。此外，本研究結果顯示，觀察組患者術后感覺神經功能正常率及外觀滿意度評分均高于對照組，VSS評分低于對照組(均P<0.05)，提示經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術在降低感覺神經損傷發生率的同時，還能滿足患者美容需求。原因可能是：經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術只需較小的切口就可以實現將腫物完全清除的效果，切口創傷小且隱蔽，可有效減少乳房瘢痕，對乳暈區組織損傷小，不易破壞周圍感覺神經。成文杰等[14]也認為常規切除術雖具有一定優勢，但針對乳腺多發性纖維瘤患者來說，常規切除術不僅須行多個切口，還可能增加創傷。乳房后間隙是乳房手術的解剖標志，從乳房后間隙入路可增加乳腺腺體的移動幅度，有利于良性腫物的暴露。此外，本研究結果顯示，兩組患者術后皮下血腫、切口感染、活動性出血、手術切口愈合延遲的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)，與郁飛等[15]的研究結果一致，說明經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術的安全性良好。本研究結果還顯示，兩組治愈率和復發率差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種手術方案均可獲得較好的治療效果。分析原因為兩種術式均有助于提高完整切除率，進一步鞏固手術治療的效果，從而有效避免或減少復發[16]。

綜上所述，經腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術的療效確切，可減少手術時間、術中出血量及感覺神經損傷，緩解術后切口疼痛，利于患者術后恢復，患者滿意度高，具有積極的臨床應用價值。