芎蛭通絡(luò)膠囊治療瘀血阻絡(luò)型膜性腎病患者的臨床效果及其對(duì)血清抗PLA2R抗體水平的影響▲

劉 杰 鐘嬌影 朱昭明

(河北以嶺醫(yī)院腎內(nèi)科，河北省石家莊市 050000)

膜性腎病是引起成人腎病綜合征的常見(jiàn)病因，臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫等[1]。根據(jù)病因該病可分為特發(fā)性膜性腎病、繼發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病的病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者個(gè)人及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[2]。磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor，PLA2R)為膜性腎病的主要致病靶抗原，有調(diào)查顯示，約70%的膜性腎病患者血清中PLA2R的自身抗體陽(yáng)性[3]。有研究顯示，血清抗PLA2R抗體水平與24 h蛋白尿定量水平可用于膜性腎病的診斷與療效評(píng)估[4]。膜性腎病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“腰痛”等范疇，其病位在肺、脾、腎，與脾腎虛損、素體虛弱、飲食不節(jié)等因素相關(guān)，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，瘀血阻絡(luò)貫穿于病程始終。瘀血留于體內(nèi)，阻滯三焦氣化道路，則水腫不消；瘀血阻滯絡(luò)脈，精微物質(zhì)不能循經(jīng)充養(yǎng)全身而溢于脈外，可致蛋白尿[2]。芎蛭通絡(luò)膠囊是吳以嶺院士以脈絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)研制出的治療腎臟疾病的院內(nèi)制劑，方劑由川芎、水蛭、赤芍、桃仁、全蝎、當(dāng)歸等藥物組成，具有活血化瘀、利尿消腫的作用[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，川芎提取物川芎嗪可改善腎小球基底膜增厚的程度，中藥水蛭可延緩血瘀證腎病患者的腎功能減退，減輕腎臟損害[6]。為此，本研究探討芎蛭通絡(luò)膠囊治療膜性腎病(瘀血阻絡(luò)型)的臨床效果及其對(duì)患者血清抗PLA2R抗體的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月在我院治療的60例膜性腎病(瘀血阻絡(luò)型)患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各30例。觀察組男性18例、女性12例，年齡 27～70(48.59±4.63)歲，病程5個(gè)月至5年[(2.74±0.85)年]。對(duì)照組男性16例、女性14例，年齡25～68(49.14±4.76)歲，病程7個(gè)月至4年[(2.47±0.80)年]。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：膜性腎病的診斷參照《中國(guó)腎臟病學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，即起病隱匿，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(24 h尿蛋白定量水平>3.5 g/d，血清白蛋白水平<30 g/L，高度水腫，高脂血癥)，可伴少量鏡下血尿，部分患者伴高血壓，腎組織活檢病理符合膜性腎病光鏡、電鏡及免疫熒光特點(diǎn)，可診斷為膜性腎病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中水腫病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合瘀血阻絡(luò)的診斷，即具備主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)及舌脈象。(1)主癥，顏面或肢體浮腫，面色晦暗，身重體倦，脈絡(luò)瘀血，皮下瘀斑，痛有定處；(2)次癥，食少納呆，脘腹脹滿，肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木；(3)舌脈，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀或沉弦。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～70歲；(3)臨床資料完整，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性膜性腎病患者，如肝炎病毒相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性膜性腎病；(2)合并嚴(yán)重感染的患者；(3)合并惡性腫瘤、心腦血管疾病、精神性疾病等的患者；(4)處于妊娠期及哺乳期的患者；(5)治療依從性差的患者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予抗凝、調(diào)脂、降低蛋白尿等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予醋酸甲潑尼龍片(Pfizer Italia Srl，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150245)+環(huán)磷酰胺[百特醫(yī)療用品貿(mào)易(上海)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160467]治療。其中醋酸甲潑尼龍片的用法為40 mg/d，口服，連續(xù)給藥10周，之后每周減4 mg，連續(xù)遞減5次，減至20 mg/d后維持治療10周，然后每周再減少2 mg，直至10 mg/d時(shí)維持治療；環(huán)磷酰胺用法為2.5 mg/kg，隔日口服，3次/d，治療2個(gè)月后將劑量改為1.5 mg/kg，服用方法不變。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予芎蛭通絡(luò)膠囊(山西振東制藥股份有限公司；批號(hào)：20180719)口服，4粒/次，3次/d。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前及治療6個(gè)月后，采集兩組患者空腹靜脈血(6 mL，3 000 r/min離心15 min后收集血清)及尿液標(biāo)本。檢測(cè)如下指標(biāo)：(1)血清抗PLA2R抗體水平。采用ELISA檢測(cè)血清抗PLA2R抗體水平，試劑盒購(gòu)自上海美軒生物科技有限公司(批號(hào)：MEXN-H5189)。(2)24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平。采用比色法檢測(cè)24 h尿蛋白定量水平、血清白蛋白水平，采用酶法檢測(cè)血肌酐水平。24 h尿蛋白、血肌酐試劑盒均購(gòu)自上海羽哚生物科技有限公司(批號(hào)：YDLC-16281、YDLC-15857)；血清白蛋白試劑盒購(gòu)自上海雅吉生物科技有限公司(批號(hào)：A028-1)。(3)凝血指標(biāo)：采用CS-5100全自動(dòng)凝血分析儀(SYSMEX公司)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)，采用電阻抗法檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。

1.6 臨床療效 參照《中國(guó)腎臟病學(xué)》[7]及《中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí)》[9]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，于治療6個(gè)月后評(píng)估兩組患者的臨床療效。(1)完全緩解：24 h尿蛋白定量水平<0.3 g，或尿蛋白/肌酐比值<300 mg/g，腎功能正常，血清白蛋白水平>35 g/L，尿蛋白定性陰性。(2)部分緩解：0.3 g≤24 h尿蛋白定量水平<3.5 g，或尿蛋白/肌酐比值在300～3 500 mg/g，或24 h尿蛋白定量水平比基線水平下降50%且腎功能穩(wěn)定(血肌酐水平較基線水平上升<20%)。(3)未緩解：24 h尿蛋白定量水平≥3.5 g，且下降幅度小于基線水平的50%。總有效率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的73.33%(χ2=4.706，P=0.030)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者血清抗PLA2R抗體水平的比較 治療前，兩組血清抗PLA2R抗體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清抗PLA2R抗體水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者血清抗PLA2R抗體水平的比較(x±s，ng/L)

2.3 治療前后兩組患者24 h尿蛋白定量、血清白蛋白及血肌酐水平的比較 治療前，兩組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白及血肌酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組24 h尿蛋白定量水平降低、血清白蛋白水平升高，且觀察組上述兩指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組血肌酐水平治療前后組內(nèi)比較和組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白及血肌酐水平的比較(x±s)

2.4 治療前后兩組患者凝血指標(biāo)的比較 治療前，兩組PT、TT、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組PT、TT均延長(zhǎng)，且觀察組上述指標(biāo)長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組血小板計(jì)數(shù)降低，且觀察組的計(jì)數(shù)低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者凝血指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

膜性腎病發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不一，易并發(fā)感染、血栓栓塞。臨床調(diào)查顯示，60%以上的膜性腎病伴隨蛋白尿[10-11]。膜性腎病患者腎小球上沉積的免疫復(fù)合物主要為IgG4，PLA2R是原發(fā)性膜性腎病的主要致病靶抗原，PLA2R與IgG4共同沉積在腎小球中。研究發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性膜性腎病患者中，足細(xì)胞表面表達(dá)的PLA2R與循環(huán)抗PLA2R抗體結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物進(jìn)而誘發(fā)蛋白尿，抗PLA2R抗體陽(yáng)性患者可出現(xiàn)大量蛋白尿[12]。同時(shí)，膜性腎病患者體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓，故糾正凝血功能對(duì)于治療膜性腎病具有重要意義[13]。因此，治療膜性腎病的關(guān)鍵在于降低蛋白尿、緩解血液高凝狀態(tài)、減輕腎功能損傷。免疫抑制劑、利尿劑等雖可降低蛋白尿水平及減輕腎功能損傷，但也可使血液進(jìn)一步濃縮，加重血液高凝狀態(tài)。

中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主納氣，主水，藏精；脾為后天之本，主升清、運(yùn)化；腎失開闔，脾虛失攝，則三焦氣化不利，腎失封藏，脾失統(tǒng)攝，蛋白精微物質(zhì)失守，日久則出現(xiàn)水腫和蛋白尿。膜性腎病的病機(jī)為脾腎虧虛，濕熱、瘀血阻絡(luò)貫穿于病程始終。吳以嶺院士遵循中醫(yī)藥“理論+臨床+新藥”三位一體的學(xué)科規(guī)律，重視中醫(yī)基礎(chǔ)理論創(chuàng)新在學(xué)科發(fā)展中的重要地位，傳承創(chuàng)新《內(nèi)經(jīng)》血脈理論，系統(tǒng)構(gòu)建防治血管病變的脈絡(luò)學(xué)說(shuō)[14]。芎蛭通絡(luò)膠囊是吳以嶺院士基于脈絡(luò)學(xué)研制的治療腎臟疾病的中成藥制劑，由川芎、水蛭、赤芍、桃仁、全蝎、當(dāng)歸、澤蘭、益母草、赤小豆組成。方中川芎具有活血行氣、祛瘀通絡(luò)的功效。程閏夏等[15]的研究表明，川芎嗪可通過(guò)調(diào)控B細(xì)胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)和Bcl-2相關(guān)X蛋白途徑減少膜性腎病模型大鼠腎臟中固有細(xì)胞凋亡，保護(hù)足細(xì)胞數(shù)量的減少，起到腎臟保護(hù)作用。蟲類藥水蛭可化瘀通絡(luò)，全蝎可搜風(fēng)通絡(luò)，二者配合可搜剔絡(luò)中之瘀[16]。桃仁配合赤芍可活血散瘀，行瘀止痛；當(dāng)歸可養(yǎng)血、和血通絡(luò)；澤蘭、益母草可活血利水，調(diào)經(jīng)祛瘀；赤小豆可健脾利濕、利尿消腫[5]。全方共奏活血化瘀，利尿消腫之功效[5]。

血清白蛋白是脊椎動(dòng)物血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)[17]。蛋白尿是引起腎臟損害的重要因素，可用于評(píng)估腎臟病病情[12]。研究顯示，血清抗PLA2R抗體水平與24 h尿蛋白定量水平可反映腎臟功能情況[12]。川芎提取物川芎嗪能改善腎小球基底膜增厚的程度及足突融合程度，改善陽(yáng)離子化牛血清白蛋白誘導(dǎo)膜性腎病模型大鼠的腎功能，升高血清白蛋白水平[18]。阿魏酸是當(dāng)歸中有機(jī)酸的主要化學(xué)成分，能改善腎炎大鼠的癥狀，保護(hù)腎小管的重吸收和腎小球的濾過(guò)功能，從而改善腎功能[19]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用芎蛭通絡(luò)膠囊治療膜性腎病(瘀血阻絡(luò)型)患者，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，血清抗PLA2R抗體水平與24 h尿蛋白定量水平低于對(duì)照組，血清白蛋白水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示常規(guī)治療聯(lián)合芎蛭通絡(luò)膠囊可提高膜性腎病(瘀血阻絡(luò)型)的臨床療效，更好地降低血清抗PLA2R抗體水平。

血液高凝可導(dǎo)致腎小球過(guò)濾膜異常改變，引起腎臟缺氧、血栓形成，加重腎病患者的病情[20]。藥理研究顯示，水蛭的主要活性成分為大分子類化合物，如水蛭素、肝素、組織胺等，水蛭素是目前鑒定出的最強(qiáng)的凝血酶特異性抑制劑[21]。桃仁的乙醇提取物有抗凝血作用和弱溶血作用，其所含的三油酸甘油酯具有抗凝血活性，可使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，其對(duì)改善血液流變性有一定作用[22]。赤芍的化學(xué)成分主要為白芍總苷，包括芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、氧化芍藥苷等，白芍總苷具有較強(qiáng)的抗血栓、抗凝血、抗炎等效果[23]。芎蛭通絡(luò)膠囊全方可有效調(diào)節(jié)患者凝血功能紊亂[24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PT、TT長(zhǎng)于對(duì)照組，血小板計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，這提示芎蛭通絡(luò)膠囊可有效改善患者的凝血功能。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予芎蛭通絡(luò)膠囊治療可更好地降低膜性腎病(瘀血阻絡(luò)型)患者蛋白尿、血清抗PLA2R抗體水平，改善凝血功能，從而提高療效。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，芎蛭通絡(luò)膠囊的遠(yuǎn)期療效如何仍有待進(jìn)一步研究。