老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療中吞咽功能評(píng)估及飲食管理的應(yīng)用分析

李朗莉，雷東梅，張雪麗，黃顏

（1.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，廣東 佛山 528248；2.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院骨科，廣東佛山 528248；3.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院腦科，廣東 佛山 528248）

腦卒中作為一種神經(jīng)內(nèi)科常見病癥，以老年人為高發(fā)人群，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，主要與我國老齡化進(jìn)程加快有關(guān)，且隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，以吞咽障礙最為常見，一旦出現(xiàn)吞咽障礙不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等不良狀況，還嚴(yán)重影響其康復(fù)質(zhì)量，還可能增加患者致殘率及病死率，因此，應(yīng)重視老年腦卒中吞咽障礙患者的有效治療[1-2]。基于此，本研究選取2019 年 1 月至 2020 年 1 月本院收治的 80 例老年腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，旨在分析老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療中吞咽功能評(píng)估及飲食管理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2020 年 1 月本院收治的80 例老年腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組40例。研究組男25例，女15例；年齡60～79歲，平均年齡（69.54±5.71）歲；疾病類型：腦梗死36 例，腦出血4 例。對照組男24 例，女16 例；年齡60～80歲，平均年齡（70.08±5.86）歲；疾病類型：腦梗死35例，腦出血5 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為腦卒中者；年齡≥60 歲者；伴發(fā)吞咽障礙者；均簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重精神病癥者；合并重要臟器功能不全者，如腎臟、肝臟及心臟等；伴有認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)評(píng)估及干預(yù)方式進(jìn)行康復(fù)治療，即給予患者常規(guī)入院評(píng)估，實(shí)時(shí)觀察患者病情，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，給予常規(guī)用藥干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。

1.2.2 研究組 研究組采用吞咽功能評(píng)估及飲食管理方式進(jìn)行康復(fù)治療，即患者入院后開展標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估，入院第1周每天評(píng)估1次，然后每周評(píng)估1次，對于評(píng)估結(jié)果為無法經(jīng)口進(jìn)食者，指導(dǎo)及協(xié)助其進(jìn)行早期功能鍛煉及吞咽訓(xùn)練。

吞咽功能評(píng)估方法：①檢查。觀察患者意識(shí)是否清晰及經(jīng)言語刺激后的反應(yīng)；聲音是否嘶啞，是否有濕性發(fā)音、構(gòu)音障礙表現(xiàn)；有無流涎狀況；有無呼吸困難狀況；是否可自主咳嗽；舌頭活動(dòng)范圍；頭部能否維持正常位置，可否保持直立坐位。任意一項(xiàng)出現(xiàn)異常即代表吞咽困難，檢查無異常者應(yīng)進(jìn)行飲水試驗(yàn)。②飲水試驗(yàn)。指導(dǎo)及協(xié)助患者保持直立坐位，連續(xù)飲水5 ml，共飲水3次，同時(shí)飲水60 ml，飲水1次，每次飲水時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)以下表現(xiàn)，即飲水后有濕性發(fā)音，飲水出現(xiàn)氣促、嗆咳、咳嗽狀況，飲水無吞咽動(dòng)作，飲水有水漏出。出現(xiàn)任意一項(xiàng)即代表吞咽障礙。吞咽功能評(píng)估量表得分范圍為18～46 分，得分越低表明吞咽功能越好；同時(shí)，根據(jù)飲水狀況判斷是否出現(xiàn)誤咽狀況，即飲水過程中發(fā)生嗆咳狀況或者飲水后出現(xiàn)濕性發(fā)音即代表誤咽。

根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果開展針對性飲食管理，具體方法：①輕度吞咽障礙。糾正患者不良飲食習(xí)慣，指導(dǎo)及協(xié)助其開展吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，并提供干凈整潔、安靜舒適的進(jìn)食環(huán)境，囑咐患者進(jìn)食時(shí)集中注意力，以軟食為主，嚴(yán)格管控進(jìn)食速度，堅(jiān)持小口慢咽。對于飲水期間極易出現(xiàn)嗆咳狀況者，可添加芝麻粉或藕粉，完全攪碎水果后進(jìn)食，且堅(jiān)持少量進(jìn)食，進(jìn)食期間應(yīng)囑咐家屬全程陪伴，一旦發(fā)生誤咽或嗆咳狀況，應(yīng)立即停止進(jìn)食，指導(dǎo)及協(xié)助患者咳出誤咽的食物，預(yù)防吸入性肺炎。②中度吞咽障礙。基于上述飲食管理方式，對于急性期患者應(yīng)選取留置胃管方式予以鼻飼，當(dāng)患者病情緩解及穩(wěn)定后指導(dǎo)及協(xié)助其進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。③重度吞咽障礙。選取留置胃管方式予以鼻飼，進(jìn)食前確保患者胃內(nèi)胃管放置到位，選取溫開水沖洗胃管，嚴(yán)格管控食物溫度、進(jìn)食量及速度，初始進(jìn)食量為200 ml，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加進(jìn)食量，經(jīng)早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后予以評(píng)估，吞咽功能顯著改善后可逐漸恢復(fù)至經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后吞咽功能改善總有效率及吸入性肺炎發(fā)生率。吞咽功能采用藤島一郎吞咽功能量表[3]進(jìn)行評(píng)估，總分10 分，評(píng)分≥9分為治愈，評(píng)分6～8 分為顯效，評(píng)分3～5 分為有效，1～2 分為無效。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。吸入性肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：過往有誤吸史，經(jīng)X線機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)肺紋理變化或有新發(fā)病灶，同時(shí)有以下表現(xiàn)之一，即咳痰量明顯增加或咳膿痰，發(fā)生肺突變體征或肺部有濕性啰音，體溫≥37.5 ℃，外周中性粒細(xì)胞或血白細(xì)胞總數(shù)增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能改善總有效率比較 研究組吞咽功能改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能改善總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較 治療后，研究組吸入性肺炎發(fā)生率為2.50%（1/40），低于對照組的17.50%（7/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.000，P=0.025）。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床治療老年腦卒中吞咽障礙患者的干預(yù)方式呈多樣化，而康復(fù)醫(yī)師多傾向于臨床治療，未充分重視全面評(píng)估患者的吞咽功能的重要性[5]。部分報(bào)道中提出，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)70%左右，雖然部分患者屬于一次性吞咽障礙，但是可能對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，誘發(fā)多種不良狀況，如營養(yǎng)攝入不足、吸入性肺炎等，進(jìn)而延長患者康復(fù)時(shí)間，因此，應(yīng)重視老年腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估[6-7]。

臨床篩查老年腦卒中吞咽障礙患者是否出現(xiàn)誤吸狀況，多根據(jù)患者飲水期間是否出現(xiàn)嗆咳，雖然該方法操作簡便，但評(píng)估準(zhǔn)確率較低，且飲水雖然不會(huì)強(qiáng)烈刺激呼吸道，但一旦出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸狀況會(huì)導(dǎo)致大量飲用水進(jìn)入氣道，影響患者恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組吞咽功能改善總有效率高于對照組，吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療中吞咽功能評(píng)估及飲食管理的應(yīng)用效果顯著，分析原因?yàn)椋ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能表進(jìn)行篩查，可優(yōu)先對患者的唇部、舌部及咽部各結(jié)構(gòu)功能與意識(shí)狀態(tài)及體位控制等一系列情況進(jìn)行檢查，對于出現(xiàn)異常狀況的患者考慮為吞咽困難，并進(jìn)一步開展飲水試驗(yàn)，逐漸增加飲水量，一旦出現(xiàn)異常狀況則立即停止試驗(yàn)，以最大程度降低誤吸發(fā)生率，確保吞咽功能評(píng)估的安全性[9]。由于臨床上對于老年腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)治療前并未開展吞咽功能評(píng)估，因此，無法給予針對性飲食管理，導(dǎo)致一部分患者由于誤吞出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對康復(fù)產(chǎn)生不良影響，而通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能表進(jìn)行評(píng)估可使醫(yī)護(hù)人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化飲食管理方案，針對輕度、中度及重度吞咽障礙患者采取相應(yīng)的干預(yù)方式，不僅能有效降低老年腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率，還可確保其營養(yǎng)攝入均衡，促使其快速康復(fù)[10]。

綜上所述，老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療中吞咽功能評(píng)估及飲食管理的應(yīng)用效果顯著，可有效改善患者吞咽障礙癥狀，減少吸入性肺炎的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。