B超引導下宮腔鏡手術對黏膜下子宮肌瘤復發率及并發癥的影響

黃鐵蓮

（江蘇省泰州市第二人民醫院婦科，江蘇 泰州 225500）

子宮肌瘤是婦科常見的良性疾病，占良性腫瘤的50%，常見于30～50歲女性，1/5～1/3的子宮肌瘤患者年齡超過35歲[1]。目前根據肌瘤生長方向及解剖關系，分為壁間、黏膜下及漿膜下3 種肌瘤，其中黏膜下肌瘤占所有肌瘤的10%～15%，由黏膜覆蓋，容易引起月經紊亂、妊娠失敗等情況，且會增加妊娠者流產、早產等發生率[2-3]。常規開腹手術可于直視下剔除肌瘤，但其手術損傷大、并發癥多，影響手術效果。隨著宮腔鏡技術的快速發展，在B 超監護下實施，具備微創、直觀等優勢，能減少傳統宮腔鏡手術后子宮穿孔、大出血等并發癥發生；而且宮腔鏡可直接觀察到宮腔內環境，具有診斷和治療雙重作用，且安全性較高[4]。基于此，本研究回顧性分析2017年1月至2018年12月本院收治的75例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料，旨在分析B超引導下宮腔鏡手術治療黏膜下子宮肌瘤的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2018 年12 月本院收治的75 例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料，按不同手術方法分為開腹組（n=30）與宮腔鏡組（n=45）。開腹組年齡25～56 歲，平均（42.84±4.15）歲；子宮肌瘤直徑0.8～4.5 cm，平均（2.38±0.41）cm；單發24例，多發6例；宮腔肌瘤25例，宮頸管內肌瘤5例；分型：0型8例，Ⅰ型15例，Ⅱ型7例。宮腔鏡組年齡25～58歲，平均（43.10±4.20）歲；子宮肌瘤直徑0.8～4.8 cm，平均（2.40±0.42）cm；單發35例，多發10 例；宮腔肌瘤38 例，宮頸管內肌瘤7 例；分型：0 型 10 例，Ⅰ型 20 例，Ⅱ型 5 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者符合疾病診斷標準[5]；具有手術指征，自愿接受手術；精神良好、認知清晰，具有正常溝通、交流能力；無惡性病變；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：急慢性感染；嚴重內科疾病或臟器疾病；惡性病變；妊娠期或哺乳期女性；研究期間退出。

1.3 方法

1.3.1 開腹組 術前常規禁食，于下腹部正中做切口，充分顯露子宮，于直視下行肌瘤切除術，手術結束后常規止血，殘腔創面用1-0可吸收線做“8”字縫合，腹壁切口常規縫合。

1.3.2 宮腔鏡組 宮腔鏡及配套器械（日本Olympus公司）。若肌瘤體積＞3.0 cm，術前連續3 次注射達菲林（廣州市保濟堂藥業，國藥準字H20090274），每次1.25 mg，每4周1次，連續3次。0.9%氯化鈉溶液注入膨宮，壓力80～100 mmHg。對外陰、宮頸等部位進行消毒，放置米索前列醇（華潤紫竹藥業，國藥準字H20000668）200 μg，軟化宮頸。顯露宮頸，麻醉，于B超（西門子，ACUSON OMNI5型）監視下，逐級擴宮至11號，置入電切鏡，0型且直徑＜4 cm肌瘤，明確根蒂部的部位位置，完整切除。若瘤體體積大且凸向宮腔，可先在兩側切除肌瘤，再擰除肌瘤。Ⅱ型肌瘤，創面大，電極電凝止血，或置入壓迫球囊壓迫創面并止血。兩組術后常規抗感染、禁止性生活等。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術指標 統計患者圍術期相關指標，包括手術時間、出血量、排氣時間、下床活動、住院時間及月恢復時間。

1.4.2 月經情況 比較兩組術前3 個月、術后3 個月月經周期、經期時間及經量。

1.4.3 并發癥發生率 包括子宮穿孔、大出血、感染、宮腔粘連等。

1.4.4 復發率 患者定期到院門診復查，未有失訪病例，連續復查24個月，統計復發率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 宮腔鏡組手術時間、排氣時間、下床時間、住院時間及月經恢復時間均短于開腹組，術中出血量少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表1 兩組圍術期指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

組別宮腔鏡組開腹組t值P值例數45 30手術時間（min）25.64±4.15 87.85±13.65 28.729＜0.001術中出血量（ml）34.12±6.35 90.15±12.49 25.592＜0.001排氣時間（h）8.41±1.62 32.36±2.89 45.851＜0.001下床時間（h）11.24±3.48 28.96±4.17 18.945＜0.001住院時間（d）5.05±1.12 8.95±1.48 12.975＜0.001月經恢復時間（月）4.85±1.24 6.53±1.35 5.548＜0.001

2.2 兩組月經情況比較 術前，兩組月經情況比較差異無統計學意義；術后3個月，兩組月經周期長于術前，經期短于術前，經量少于術前，且宮腔鏡組月經周期長于開腹組，經期短于開腹組，經量多于開腹組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組月經情況比較（）Table 2 Comparison of menstruation between the two groups()

表2 兩組月經情況比較（）Table 2 Comparison of menstruation between the two groups()

注：與本組術前比較，aP<0.05

組別宮腔鏡組（n=45）開腹組（n=30）t值P值月經周期（d）術前20.89±2.48 21.10±2.50 0.358 0.721術后3個月26.35±2.05a 23.51±1.95a 5.992＜0.001經期（d）術前7.01±1.27 6.96±1.25 0.168 0.867術后3個月4.20±1.15a 5.01±1.20a 2.937 0.004經量（ml）術前70.12±5.65 69.82±5.70 0.224 0.823術后3個月52.65±3.20a 45.28±4.19a 8.624＜0.001

2.3 兩組并發癥發生率比較 宮腔鏡組并發癥發生率低于開腹組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組復發率比較 宮腔鏡組術后24個月復發率為2.22%（1/45），開腹組復發率為6.67%（2/30），組間比較差異無統計學意義（χ2=0.926，P=0.336）。

3 討論

子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，其中黏膜下肌瘤是其主要類型，占比10%～15%，是較為嚴重的類型[6]。該類型肌瘤不斷向宮腔內部生長，會增加子宮內膜面積、宮腔內部面積及月經量，且難以排出，導致子宮收縮異常，伴發嚴重痛經。手術是治療該肌瘤的主要方法，部分患者傾向于切除子宮，可減少肌瘤的復發，避免惡性病變，但術后會誘發內分泌功能紊亂，子宮切除將喪失生育能力，嚴重影響有生育要求患者的身心健康[7]。因此，肌瘤剔除術仍是治療該病的主要方案。常規開腹手術是在醫師直視下暴露子宮及肌瘤部位，可有效切除肌瘤，但手術切口大、遺留大面積手術瘢痕，且術后并發癥多，患者多不能耐受。宮腔鏡是一種微創性技術，可經自然腔道進行手術，無需做手術切口，在直視下進行手術，具有術后恢復快、并發癥少、治療效果好等優勢[8]；同時，在B 超引導下進行手術，能安全、徹底切除肌瘤，且能保留子宮，定位準確、病灶切除完整，能提供完整、清晰的手術視野，以減少術后病灶殘留、肌瘤的復發[9]。

本研究結果表明，宮腔鏡組手術時間、排氣時間、下床活動時間、住院時間及月恢復時間均短于開腹組，出血量少于開腹組，術后3個月月經周期長于開腹組，經期短于開腹組，但經量多于開腹組（P＜0.05）。說明與開腹手術比較，宮腔鏡手術操作簡單、時間短，術中出血量少，且能縮短術后恢復時間，加快康復速度。分析原因為，B超引導下宮腔鏡手術，肌瘤位置定位準確，可隨時掌握肌瘤切除程度，清楚顯示手術操作過程，且所產生的電熱效應，根據子宮肌壁回聲變化，可減少對子宮壁的損傷程度，觀察肌瘤切除后殘留程度，提高手術操作的精準性；同時，宮腔鏡手術可減少對子宮內膜的損傷，且利用人體自然管道作為手術入路，避免損傷生殖系統，保留機體完整的生育功能，可減輕手術損傷，縮短恢復時間，改善月經功能[10]。

既往單獨使用宮腔鏡手術，缺乏超聲引導定位，易出現子宮穿孔、大出血等并發癥，且術后肌瘤切除不徹底，容易復發。本研究結果表明，宮腔鏡組并發癥發生率低于開腹組（P＜0.05）。宮腔鏡組術后24 個月復發率與開腹組比較差異無統計學意義。趙惠杰[11]研究中發現，宮腔鏡手術并發癥發生率為2.2%，低于腹腔鏡組的10.6%（P＜0.05）。劉如婷[12]研究中發現，宮腔鏡手術1年未發生復發，對照組復發率為16.13%（P＜0.05）。表明超聲引導下宮腔鏡手術，可降低術后并發癥發生率，且未增加術后肌瘤復發風險。分析原因為，采用超聲引導行為及宮腔鏡監視，實時、清楚顯示宮腔情況、肌瘤位置，操作簡單、安全可靠，能減輕對宮腔組織的機械性損傷，組織切除徹底，故能減少術后并發癥的發生，控制肌瘤復發。

超聲引導下實施宮腔鏡手術，可實時提供肌瘤位置及宮腔鏡切割的深度、方向，避免子宮穿孔的發生。若肌瘤體積大，伴子宮腔扭曲變形，為了確保手術安全性，可采用腹腔鏡監護，協助醫師完成宮腔鏡手術。宮腔鏡手術實施前，應確保宮頸軟化良好，子宮頸處于較好的擴張程度，便于宮腔鏡鏡體順利進出，且能順利取出宮腔內瘤體組織。Ⅰ～Ⅱ級黏膜下肌瘤切除時，術中可能損傷肌瘤周圍正常的黏膜組織或肌層組織，因此，需要采用電極劃開肌瘤表面覆蓋的內膜，并膨宮，順利進入肌瘤包膜，以此順利切除肌瘤組織，減少對子宮肌瘤及周圍內膜的損傷。宮腔鏡手術適應證需結合手術醫師的技術水平、臨床經驗及肌瘤體積具體分析，術前應考慮使用藥物縮小肌瘤體積，以降低手術難度，減少并發癥。

綜上所述，B 超引導下宮腔鏡手術治療黏膜下子宮肌瘤效果顯著，可縮短患者恢復時間，安全性高，復發率低，可作為最佳手術方案。