云南省文山州40歲及以上壯族和苗族人群翼狀胬肉患病率及其影響因素

柯紅琴，張文佳，劉 海，何利平，楊 極，張 乾，母鳳婷，王瑩婷，段 聰，胡竹林

0引言

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，其存在已有數千年的記錄[1]。早期翼狀胬肉不損害視力但影響外觀，逐漸長大后可侵犯角膜損害視力[2]。發病機制尚未明確，有研究認為種族和生活環境可能會影響翼狀胬肉的發病[3-4]。云南省擁有獨特的地理氣候條件和多民族聚居的人群特點，在研究翼狀胬肉患病率方面具有得天獨厚的優勢。但是對云南省少數民族翼狀胬肉患病率的研究較少，僅見少量針對大理白族的研究[5]，本研究利用云南省多民族聚居的優勢，對文山州壯族和苗族翼狀胬肉患病率進行研究，明確民族、戶外活動等因素對翼狀胬肉發病的影響，為翼狀胬肉的預防提供流行病學參考依據。本研究是“云南省重要眼表疾病診治新技術研究”項目中基于云南12個主要民族人群翼狀胬肉流行病學調查的一部分，由云南大學附屬醫院眼科聯合昆明醫科大學公共衛生學院合作實施。

1對象和方法

1.2方法

1.2.1問卷調查先填寫翼狀胬肉暴露因素調查問卷表，主要包括調查對象的人口學特征指標和翼狀胬肉相關影響因素的指標。一般情況包括性別、年齡、職業、受教育程度、吸煙史、飲酒史、飲食習慣、每日戶外活動時間、每日看書報和視頻終端(手機、電視和電腦等)的時間、每日睡眠時間、全身疾病、長期用藥情況、眼部疾病史、眼部手術史、近3mo眼部用藥史、框架眼鏡配戴史、接觸鏡配戴史。

眼表疾病指數評分表(OSDI量表)：包括眼睛有哪些不舒服的感覺；因眼睛不舒服對哪些活動有影響；在特定條件下，眼睛不舒服的感覺程度。通過癥狀評分量表相關條目的得分，用公式OSDI=(所有問題總分×25)/回答問題總數，得到OSDI得分。

1.2.2眼部檢查眼部?？茩z查由眼表疾病?？漆t生進行。眼科檢查的設備是Keratograph-D眼表綜合分析儀。?？茩z查包括五個部分：基本資料(性別、年齡、身高、體質量和血壓)、臨床癥狀(干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感和視力波動)、?？茩z查(日常生活視力、翼狀胬肉侵犯角膜程度和瞼板腺開口有無堵塞)、眼前節分析系統檢查(淚河高度、淚膜破裂時間和瞼板腺缺失范圍)和診斷(有無翼狀胬肉)。

1.2.3質量控制在熟悉當地民俗和語言的調查員的幫助下，經過專業培訓的眼科醫生用面對面的方式進行問卷調查。所用儀器均在使用前進行校準。數據錄入采用雙人核對，并進行邏輯檢錯。

2結果

2.1調查人群基本特征本次調查設計樣本量為1200人，共檢錄40歲及其以上樣本人數1501人，總樣本量超過了本次調查設計樣本量的要求。實際受檢并完成問卷和眼部檢查者1239人，受檢率為82.54%。其中壯族643人，苗族596人。壯族年齡40～97(平均65.4±11.2)歲；女419人(65.16%)，男224人(34.84%)；職業以農民為主，628人(97.67%)；文化程度偏低，以文盲(315人，48.99%)和小學(226人，35.15%)為主。苗族年齡40～91(平均64.7±11.7)歲；女370人(62.71%)，男226人(37.92%)；職業以農民為主(589人，98.82%)；文化程度偏低，以文盲(378人，63.42%)和小學(179人，30.03%)為主。壯族和苗族基本特征比較見表1。

表1 調查對象基本特征 人(%)

2.2癥狀評分比較調查對象OSDI評分0～91.7(平均26.9±15.2)分。其中壯族OSDI評分0～91.7(平均27.3±15.9)分，苗族OSDI評分0～75.0(平均26.3±14.4)分，差異無統計學意義(t=-1.137，P=0.256)。

2.3調查人群眼部檢查視力檢查時，有49個調查對象不能配合(已反復講解3次以上視力檢查方法仍不能理解無法配合)。采用WHO關于視力損傷的標準(標準A)[6]對1190個能配合視力檢查的受檢者的日常生活視力狀況進行分類，受檢者中盲46例，盲的患病率為3.87%；中、重度視力損傷患者238例，患病率為20.00%。在437個翼狀胬肉患者中，289人合并瞼板腺開口阻塞，占66.13%。淚河高度右眼和左眼的中位數分別為0.18、0.17mm。在做眼前節分析時，有50個壯族、43個苗族調查對象不能配合檢查，故相應瞼板腺缺失情況數據缺失,具體眼表分析儀檢查結果見表2。

表2 苗族和壯族眼表分析檢查結果

2.4調查人群翼狀胬肉患病率情況本次共納入研究對象1239人，翼狀胬肉患病人數437人，總體患病率為35.27%。在437個翼狀胬肉患者中，雙眼翼狀胬肉259人(59.27%)，單眼翼狀胬肉178人(40.73%)。本次調查對象中壯族有643人，其中翼狀胬肉224人，壯族翼狀胬肉患病率為34.84%；苗族596人，其中翼狀胬肉213人，苗族翼狀胬肉患病率為35.74%，兩者之間差異無統計學意義(P=0.740)，見表3。所有調查對象中有翼狀胬肉手術史者壯族13眼，復發6眼(復發率為46.15%)；苗族11眼，復發4眼(復發率為36.36%)?？側巳阂頎铈廊庑g后復發率為41.67%。

表3 苗族和壯族翼狀胬肉患病率比較 人(%)

2.5翼狀胬肉患病率的影響因素分析

2.5.1單因素分析先對可能的影響因素(民族、性別、年齡、受教育程度、是否吸煙、是否飲酒、是否戶外活動、飲食習慣、看書看手機時間、每日睡眠時間、眼部用藥史、眼部手術史、瞼板腺開口有無阻塞、是否合并全身疾病等)進行單因素分析，分析結果顯示：是否吸煙和瞼板腺開口有無堵塞是翼狀胬肉的影響因素，其余指標均不是翼狀胬肉的影響因素(P>0.05)，其中沒有吸煙者翼狀胬肉患病率(36.98%,341/922)高于吸煙者(30.28%,96/317)(χ2=4.640,P=0.031)；瞼板腺開口有堵塞者翼狀胬肉患病率(37.63%，289/768)高于無堵塞者(31.42%，148/471)(χ2=4.928,P=0.026)。

2.5.2多因素分析采用二分類非條件Logistic回歸分析，自變量納入方法為后退法。把是否患翼狀胬肉作為因變量(是賦值為1，否賦值為0)，把單因素分析中P≤0.2的變量和連續型變量(淚河高度和淚膜破裂時間)納入Logistic回歸分析，并且納入OSDI變量。因單因素分析中民族項P=0.740，不符合多因素分析納入標準，故未納入Logistic回歸分析中。

自變量賦值情況如下：性別(男=1*；女=2)、年齡(40～=1；50～=2；60～=3；70～=4；80～91=5*)、受教育程度(文盲=1；小學=2；初中=3；高中及以上=4*)、是否吸煙(否=0*；是=1)、是否戶外活動(否=0*；是=1)、高血壓(否=0*；是=1)、是否長期用藥(否=0*；是=1)、淚河高度和淚膜破裂時間按實際數字取值、瞼板開口有無堵塞(否=0*；是=1)、飲食習慣(清淡=1；偏咸=2；偏辣=3*)、OSDI(0～=1；20～=2；30～=3；40～=4；50～=5*)，其中*為參考類別。

Logistic回歸分析結果顯示：瞼板腺開口有無堵塞是翼狀胬肉的影響因素(P=0.019)，優勢比OR=1.348，即瞼板腺開口堵塞者患翼狀胬肉的可能性是沒有堵塞者的1.348倍,見表4。

表4 翼狀胬肉的影響因素多因素分析

2.6翼狀胬肉侵入角膜程度的影響因素分析

2.6.1單因素分析在437個翼狀胬肉患者中，侵入角膜<2mm的有167人(38.22%)，侵入角膜2～4mm的有204人(46.68%)，侵入角膜>4mm的有66人(15.10%)。翼狀胬肉侵入角膜程度的單因素分析結果顯示：是否吸煙是影響因素(P=0.028)，不吸煙者胬肉侵入角膜程度高于吸煙者。

2.6.2多因素分析把翼狀胬肉侵入程度作為因變量(無翼狀胬肉賦值為1；侵入角膜<2mm賦值為2；侵入角膜2～4mm賦值為3；侵入角膜>4mm賦值為4)，把單因素分析中P≤0.2的變量和連續型變量(淚河高度和淚膜破裂時間)納入Logistic回歸分析，并且納入了年齡和OSDI兩個變量。用等級資料的Logistic回歸進行胬肉侵入程度的多因素分析，結果顯示淚河高度是胬肉侵入程度的影響因素(B=-1.124，P=0.048),淚河高度值越低，侵入程度越大。

3討論

翼狀胬肉是臨床上較為常見和多發的眼表疾病，全球發病率為12%[7]，但其確切的發病機制尚不明確，目前普遍認為與環境、感染和炎癥等因素有關[3]。本研究中翼狀胬肉總體患病率高達35.27%，遠遠高于同處南方的廣州佛山(4.93%)[8]，但與同處云南省的大理白族(39%)[5]和江蘇阜寧(32.79%)[9]的患病率接近。

本研究發現瞼板腺開口有無堵塞是翼狀胬肉患病的影響因素，淚河高度是胬肉侵入程度的影響因素。巴西的研究發現大量翼狀胬肉患者(88%)出現瞼板腺改變，且瞼板腺的丟失與翼狀胬肉在54%的上瞼和77%的下瞼的定位一致[10]。本研究也發現66.13%的翼狀胬肉患者同時合并瞼板腺開口阻塞。劉祖國等的研究發現翼狀胬肉患者瞼板腺缺失程度高于正常對照組，翼狀胬肉進展期的患者瞼板腺功能評分明顯高于翼狀胬肉靜止期患者，與本研究結果一致[11]。Ozsutcu等[12]發現翼狀胬肉眼淚液滲透壓明顯高于非翼狀胬肉眼，淚膜TBUT、SchirmerⅠ檢測值明顯低于非翼狀胬肉眼。我們分析可能是因為瞼板腺開口堵塞導致瞼板腺功能障礙，瞼板腺分泌的瞼脂質和量都出現異常，導致淚液蒸發增加、淚膜不穩定、淚液減少進而引起淚液滲透壓增高、局部致炎因子增加，最終影響眼表健康，促進翼狀胬肉的發生發展。故我們認為瞼板腺的功能、淚液的質和量與翼狀胬肉相關，但是否互為因果有待進一步研究。

關于民族對胬肉患病率的研究不是很多見，本研究未發現壯族和苗族人群翼狀胬肉患病率有統計學意義。雖然也有研究發現漢族胬肉患病率(13.18%)高于維吾爾族(8.97%)[13]，彝族(29.5%)低于白族(39.0%)和漢族(39.5%)[14]，但我們均認為這與部分民族喜歡戴帽子有關。也有研究發現漢族胬肉患病率(6.2%)與滿族(7.2%)無統計學意義[15]，認為民族不是危險因素,與本研究結果一致。本研究中壯族和苗族的女性也都有包頭巾的習慣，但頭巾并不包裹到眼周且都沒有帽沿遮擋眼部。考慮到文山州是一個多民族混居的地區，民族之間通婚可導致后代民族基因純度降低，民族之間疾病易感基因差異不明顯，故疾病患病率無明顯差異。

吸煙是一個極具爭議的影響因素。以往研究認為吸煙是危險因素[16]，但Rong等[17]的研究認為吸煙是保護因素，特別是正在吸煙的患者中保護效應更明顯，且這種效果獨立于紫外線暴露和性別之外。Ruba等也發現吸煙是保護因素[18]。本研究發現，在翼狀胬肉患病率單因素分析中，吸煙是保護因素；在翼狀胬肉侵入程度的單因素分析中，吸煙也是保護因素。但是在多因素分析中，吸煙的影響均不明顯。故本研究數據尚不能明確吸煙與翼狀胬肉的關系。

本研究的不足之處：因當地整體經濟比較落后，常年在外務工人員較多，當地居民就醫意識不高，盡管當地政府和醫院已經大力配合我們的工作，多次動員村民參加檢查，但仍有部分村民拒絕接受檢查。本研究因壯族和苗族多集中居住在山區，所以調查對象以農村居民為主，主要反映農村翼狀胬肉患病的影響因素。

綜上所述，瞼板腺開口有無堵塞、淚河高度影響翼狀胬肉的發生和侵入程度。建議關注瞼板腺的功能狀態，增加人工淚液使用，注意生活環境保濕。