長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡對(duì)患者角膜和視覺質(zhì)量的影響

任美俠，張國(guó)云，葉 璐

0引言

近年來，我國(guó)兒童青少年近視呈現(xiàn)高發(fā)和低齡化的趨勢(shì)，近視已成為危害我國(guó)兒童青少年視覺健康的重要公共衛(wèi)生問題。目前研究證實(shí)角膜塑形鏡(orthokeratology, Ortho-K鏡，俗稱OK鏡)在延緩青少年近視發(fā)展及矯正日間視力方面獲得肯定的效果，并且在臨床上的應(yīng)用日益廣泛[1-3]。然而在角膜塑形過程中，角膜表面不規(guī)則性增加和過夜配戴，不可避免的出現(xiàn)角膜形態(tài)、角膜生物力學(xué)及視覺質(zhì)量的相關(guān)問題。本研究對(duì)來我院門診就診的33例近視患者，配戴角膜塑形鏡前和配戴角膜塑形鏡2a角膜形態(tài)、角膜生物力學(xué)以及客觀視覺質(zhì)量的各項(xiàng)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，研究結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集2019-10/2020-12配戴角膜塑形鏡滿2a來我院復(fù)查的近視患者，共33例60眼，其中男19例35眼，女14例25眼，平均年齡11.80±1.51歲，平均等效球鏡為-3.25±0.69D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2a前經(jīng)我院門診檢查符合驗(yàn)配條件給予配戴夜戴型角膜塑形鏡(四弧段設(shè)計(jì)常規(guī)片)并于配戴1a時(shí)按時(shí)換片(同為四弧段設(shè)計(jì)常規(guī)片)；(2)年齡10～15周歲，男女不限；(3)原始近視等效球鏡度數(shù)為-1.00～-5.75D，順規(guī)散光≤1.50D，逆規(guī)散光≤1.00D；(4)配戴前已行Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)、Corvis ST角膜生物力學(xué)分析儀及OQAS-Ⅱ客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)三項(xiàng)檢查；(5)連續(xù)配戴角膜塑形鏡2a，中途無連續(xù)超過2wk停戴史，夜戴每晚8h；(6)所有患者最佳矯正視力和配戴角膜塑形鏡后裸眼視力≥1.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：配戴不滿2a、中途停戴史超過2wk、有全身及眼部其他疾病、有眼外傷和(或)眼部手術(shù)史。本研究通過我院倫理委員會(huì)審查，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法對(duì)符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行專科檢查包括視力、眼壓、裂隙燈眼底等，并再次行Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)、Corvis ST角膜生物力學(xué)分析儀及OQAS-Ⅱ客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)三項(xiàng)檢查。比較配戴角膜塑形鏡前和配戴2a上述相關(guān)參數(shù)變化情況。

Pantacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)是一種基于Scheimpflug成像原理進(jìn)行眼前節(jié)成像和測(cè)量分析的儀器，可得到角膜前后表面地形、高度變化、角膜厚度及厚度分布曲線變化等，計(jì)算高度差，從而對(duì)這三者進(jìn)行定量測(cè)量，還對(duì)瞳孔直徑、前房及前房角等參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，能夠較全面的反應(yīng)整體角膜形態(tài)學(xué)參數(shù)。本研究觀察指標(biāo)包括角膜最薄點(diǎn)中心3mm區(qū)域前后表面曲率半徑(ARC和PRC)、角膜最薄點(diǎn)厚度(THP)、角膜擴(kuò)張綜合偏差分析指數(shù)(BADD)，見表1。

表1 角膜形態(tài)參數(shù)規(guī)定值及臨床意義

Corvis ST角膜生物力學(xué)分析儀采用非接觸式氣沖印壓技術(shù)引起角膜向內(nèi)壓陷形變，測(cè)量時(shí)，空氣脈沖呈中心軸對(duì)稱作用于角膜，角膜發(fā)生形變向內(nèi)凹陷，凹陷過程中角膜達(dá)到第一次壓平狀態(tài)，隨后角膜繼續(xù)內(nèi)陷，達(dá)到最大壓陷狀態(tài)，隨氣流脈沖減弱消失、眼壓作用及角膜應(yīng)力作用下，角膜開始回彈，在此過程中角膜經(jīng)歷第二次壓平狀態(tài)，之后恢復(fù)到初始狀態(tài)，整個(gè)過程大約持續(xù)30ms，此階段，高速Scheimpflug相機(jī)記錄140幀角膜形變的斷層圖像，通過系統(tǒng)軟件分析角膜形變過程參數(shù)，計(jì)算出角膜生物力學(xué)相關(guān)參數(shù)并綜合計(jì)算出抗形變參數(shù)DR和硬度參數(shù)SPA1。Corvis ST 和Pantacam三維眼前節(jié)成像技術(shù)聯(lián)合診斷系統(tǒng)(CP組合)是Corvis ST 角膜生物力學(xué)聯(lián)合Pantacam角膜地形圖診斷系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以將Corvis ST 和Pantacam 兩種設(shè)備數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)合分析，得到更為全面角膜形態(tài)生物力學(xué)綜合參數(shù)TBI，見表2。

表2 角膜生物力學(xué)參數(shù)規(guī)定值及臨床意義

OQAS-Ⅱ客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)可客觀地評(píng)價(jià)人眼視覺成像質(zhì)量，其中調(diào)制傳遞函數(shù)(MTF cutoff)是目前反映眼光學(xué)質(zhì)量的常用指標(biāo)，其值越大表明視覺質(zhì)量越佳；斯特烈爾比(SR)是有像差光學(xué)系統(tǒng)的點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)峰值與理想光學(xué)系統(tǒng)點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)峰值的比，SR值越大表示成像質(zhì)量越好；客觀散射系數(shù)(OSI)可單獨(dú)反映眼內(nèi)散射程度；OV值可直觀地反映視網(wǎng)膜成像的客觀視力，OV100%、OV20%和OV9%分別為客觀對(duì)比度為100%、20%、9%的視網(wǎng)膜成像客觀視力，見表3。

表3 客觀視覺質(zhì)量參數(shù)規(guī)定值及臨床意義

2結(jié)果

2.1角膜形態(tài)學(xué)變化配戴角膜塑形鏡2a與配戴前相比ARC增高、THP降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.38、2.85，均P<0.05)；PRC與配戴前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.49，P>0.05)，見表4。

表4 配戴角膜塑形鏡前后角膜形態(tài)參數(shù)變化

2.2角膜生物力學(xué)變化配戴角膜塑形鏡2a與配戴前相比DA增高、HCR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.37、2.28，均P<0.05)；配戴角膜塑形鏡前后bIOP、DR、SPA1、CBI、TBI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.36、-1.87、1.27、-0.95、-1.49，均P>0.05)，見表5。

表5 配戴角膜塑形鏡前后角膜生物力學(xué)參數(shù)變化

2.3客觀視覺質(zhì)量變化配戴角膜塑形鏡2a與配戴前相比SR增高、OV20%和OV9%降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.31、8.37、2.34，均P<0.05)；而MTF cutoff、OSI、OV100%與配戴前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.57、-1.35、1.11，均P>0.05)，見表6。

表6 配戴角膜塑形鏡前后視覺質(zhì)量參數(shù)變化

3討論

控制兒童青少年近視進(jìn)展是目前視光領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，臨床上有很多嘗試包括漸進(jìn)多焦點(diǎn)框架眼鏡、周邊離焦框架眼鏡、多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、多焦點(diǎn)硬性角膜接觸鏡、角膜塑形鏡等。其中角膜塑形鏡在近視控制的臨床效果方面已得到公認(rèn)。角膜塑形鏡是一種特殊反幾何設(shè)計(jì)的硬性透氣性角膜接觸鏡，通過夜間配戴暫時(shí)性改變角膜的屈光力，矯正近視，使其獲得正常日間生活視力。由于角膜塑形鏡使中央角膜變平，旁中央角膜變陡引起角膜屈光的改變，從而在矯正中央屈光度的同時(shí)減少周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦，進(jìn)而減緩眼軸增長(zhǎng)，以達(dá)到控制近視的目的[4-5]。

配戴角膜塑形鏡引起角膜形態(tài)的改變隨著戴鏡時(shí)間有所變化。配戴1wk時(shí)角膜前表面曲率與配戴前相比無明顯差異，而在配戴角膜塑形鏡1mo時(shí)角膜前表面曲率變平、且配戴1a時(shí)其曲率較配戴前仍明顯偏平[6-10]。Kim等[11]發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡之后，上皮厚度在中央處減少了16%,在中間周邊處增加了5.1%。中央部角膜厚度在戴鏡第1d由于中央?yún)^(qū)角膜上皮層移位變薄、而角膜基質(zhì)層增厚，這樣一增一減使得中央角膜厚度略微增厚，在配戴第7d，由于角膜上皮層進(jìn)一步位移變薄、而基質(zhì)層較戴鏡后第1d厚度變化不大，出現(xiàn)厚度變薄[12-13]。而對(duì)配戴2a后角膜形態(tài)變化的研究較少。本研究通過回顧性分析配戴角膜塑形鏡2a的臨床資料，發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡2a后角膜前表面曲率較配戴前仍偏平，最薄點(diǎn)中央?yún)^(qū)角膜厚度與配戴前相比變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示角膜塑形鏡引起的角膜形態(tài)變化可持續(xù)存在，分析原因主要與角膜塑形鏡內(nèi)表面逆幾何設(shè)計(jì)相關(guān)。也有研究[14]顯示，長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡后，角膜的這一形態(tài)改變會(huì)比較穩(wěn)定，即使停戴角膜塑形鏡，角膜的形態(tài)也不會(huì)立刻恢復(fù)到戴鏡前水平，而是在一段時(shí)間內(nèi)逐步向戴鏡前形態(tài)靠近，停戴一定時(shí)間后，角膜形態(tài)可恢復(fù)到戴鏡前水平。角膜中央厚度的改變是可逆的，停止戴鏡3mo后，角膜形態(tài)和中央角膜厚度會(huì)恢復(fù)到原始狀態(tài)[15-16]。本研究中伴隨角膜前表面平坦化以及角膜中央厚度變薄，角膜擴(kuò)張綜合偏差分析指數(shù)BADD也較配戴前增高，這可能和角膜中央厚度變薄有關(guān)，但是對(duì)于停戴一段時(shí)間后該指數(shù)是否可恢復(fù)到原始狀態(tài)目前研究尚少，本課題組將后續(xù)持續(xù)進(jìn)一步關(guān)注研究。

角膜生物力學(xué)反映角膜抵抗外力產(chǎn)生形變的能力。以往的角膜生物力學(xué)研究主要通過眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer, ORA)，觀察指標(biāo)為角膜滯后(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)。CH反映了在瞬時(shí)施加外力后角膜組織恢復(fù)其原始形狀的能力。由于ORA可提供的臨床可用參數(shù)較少，其臨床價(jià)值正逐步被可視化角膜生物力學(xué)分析儀(corneal visualization scheimpflug technology tonometer, Corvis ST)所取代。Bueno-Gimeno等[17]發(fā)現(xiàn)角膜滯后和角膜阻力因子與中央角膜厚度呈正相關(guān)，與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)。配戴角膜塑形鏡后角膜滯后和角膜阻力因子在戴鏡1d即開始下降[18-19]，在戴鏡1mo后開始逆轉(zhuǎn)，并在3mo的隨訪后恢復(fù)到原來的水平[20]。以往對(duì)配戴角膜塑形鏡后角膜生物力學(xué)的研究大多觀察其短期影響。本研究結(jié)果顯示配戴角膜塑形鏡2a后在最大壓陷狀態(tài)下，角膜最大形變幅度增大、反向曲率半徑減小。提示在角膜受到外力后在最大幅度瞬時(shí)抗形變能力下降，這可能與角膜中央厚度變薄有關(guān)。由于角膜生物力學(xué)測(cè)定是連續(xù)形變和回彈的過程，本研究中反映角膜在受到外力作用后從形變到回彈過程中整體抗形變能力和角膜硬度參數(shù)均較配戴前無改變，綜合角膜生物力學(xué)參數(shù)CBI較配戴前無變化。結(jié)合角膜擴(kuò)張指數(shù)和生物力學(xué)參數(shù)綜合分析得出角膜形態(tài)生物力學(xué)綜合指標(biāo)較戴鏡前也無改變。結(jié)合以上得出在配戴角膜塑形鏡初期角膜的生物力學(xué)下降，隨著配戴時(shí)間延長(zhǎng)角膜重新塑形穩(wěn)定后，角膜生物力學(xué)可恢復(fù)到配戴前初始水平，長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡是安全的。

盡管角膜塑形鏡能提高患者白天的裸眼視力，但由于在角膜塑形過程中，角膜表面不規(guī)則性增加和過夜配戴不可避免的出現(xiàn)一系列視覺質(zhì)量相關(guān)問題。多項(xiàng)研究[21-23]發(fā)現(xiàn),配戴角膜塑形鏡1wk后患者眼球的總像差降低,而高階像差、三階像差及四階像差均有不同程度的增加，且基線近視度數(shù)越高的患者出現(xiàn)這種癥狀的比例越大[24]。本研究通過對(duì)比配戴角膜塑形鏡前和戴鏡2a后的視覺質(zhì)量參數(shù)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡后，患者總體客觀視覺質(zhì)量參數(shù)MTF cutoff較配戴前無改變、而另一項(xiàng)視覺質(zhì)量參數(shù)SR較配戴前提高，提示長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡后對(duì)日間視覺質(zhì)量有所提高，推測(cè)這種提高和配戴角膜塑形鏡后白天屈光度降低有關(guān)；配戴前后眼內(nèi)客觀散射無變化，說明配戴角膜塑形鏡對(duì)眼內(nèi)屈光間質(zhì)無影響；本研究還發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜客觀視力在低對(duì)比度時(shí)較配戴前明顯降低，這一結(jié)果可解釋部分患者暗處適應(yīng)、夜間光圈、夜間視力欠佳、眩光等癥狀，而低對(duì)比度客觀視力的降低持續(xù)存在，在停戴角膜塑形鏡后是否可以恢復(fù)以及多久可恢復(fù)到原始狀態(tài)等問題，本課題組將會(huì)持續(xù)關(guān)注。

綜上所述,長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡改變角膜前表面形態(tài)，對(duì)角膜生物力學(xué)無明顯影響，患者日間客觀視覺質(zhì)量提高，夜間視覺質(zhì)量下降。配戴角膜塑形鏡過程中，由于不可避免的接觸角膜組織，其安全問題不容忽視，需要長(zhǎng)期的嚴(yán)密隨訪觀察，以確保其在控制兒童青少年近視過程中更加安全有效。