屈光參差性弱視與斜視性弱視臨床療效的比較

王家鳳，劉賀婷，陶黎明

0引言

弱視是由于異常的視覺經驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力[1]，患病率為1.0%～5.5%[2]，按弱視性質可分為屈光參差性及屈光不正性弱視、斜視性弱視、形覺剝奪性弱視。弱視不僅引起患者單眼或雙眼視力低下，而且失去雙眼單視和立體視[3-6]，嚴重影響患者的生活質量。立體視覺(stereopsis)是辨別物體的空間方位，包括距離、前后等相對位置的功能，是由雙眼不同角度看到的物像經大腦綜合分析后獲得的三維立體空間感覺，是雙眼單視的重要標志。立體視覺是人類后天獲得的一種視覺功能，是雙眼視功能的最高級形式，同時也是人類從事多種工作及日常生活中必備的一種重要能力。然而對于弱視患者而言，弱視的程度越重，患者的立體視功能越差[7]，說明隨著弱視程度的加重，不單單是患者視力的低下，患者的立體視功能損害也將加重。而對于單眼弱視患者而言，立體視功能損害更大，故針對于單眼弱視患者的治療，不能僅以患者視力改善為治療目標，更需要關注患者雙眼視覺功能的恢復情況。

遮蓋療法是治療弱視最常用且最經濟有效的治療方法，而文獻報道不同弱視類型[8-9]以及不同弱視程度[10-11]患者的治療效果均有差異。屈光參差及斜視是引起患者單眼弱視的主要原因，研究顯示屈光參差性弱視患者通過弱視治療療效明顯優于斜視性弱視患者[12-14]，但這些研究只關注了不同弱視類型患者視力改善的差異，而對于患者雙眼立體視功能恢復情況有無差異，目前國內相關報道較少。并且對于弱視患者而言，即使患者的視力已恢復正常，但患者的立體視功能仍未達到正常水平[15]。提示患者的單眼視功能及雙眼立體視功能代表了不同的損傷機制。并且對于不同類型弱視，患者立體視功能的損傷程度也有所不同[16-17]。因此，為比較屈光參差性弱視及斜視性弱視患者單眼及雙眼視功能恢復情況，本研究對46例單眼弱視(其中23例屈光參差性弱視，23例斜視性弱視)患者進行遮蓋治療，分析比較屈光參差性與斜視性單眼弱視患者臨床療效的差異，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。隨機選取2018-07/2020-01在我院門診確診的并首次接受治療的單眼弱視患者46例，平均年齡9±3歲，共有男26例，女20例。按照臨床診斷分為斜視性弱視組(無屈光不正)，共23例，平均年齡9±3歲，其中男12例，女11例。以及屈光參差性弱視組，共23例，平均年齡9±3歲，其中男14例，女9例。兩組患者的年齡和性別比較差異無統計學意義(均P>0.05)。納入標準(參考中華醫學會眼科學分會斜視小兒眼科學組專家共識[18])：(1)年齡在3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5；(2)6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7；(3)眼部無其他器質性病變；(4)未曾戴過眼鏡及弱視治療；(5)無眼部手術史；(6)智力發育良好能配合檢查。排除標準：(1)有眼部及全身器質性病變者；(2)既往對弱視進行過治療的患者；(3)既往有眼部手術史者。本研究經醫院倫理委員會批準,患兒家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者于首診時均進行視力檢測、裂隙燈檢查屈光間質、眼底檢查、眼球運動檢查、眼位檢查、斜視患者檢查斜視度等。排除器質性病變后行阿托品進行散瞳檢影驗光。屈光參差性弱視組患者予以適當的度數矯正，并于散瞳驗光配鏡1mo后開始遮蓋優勢眼行弱視治療。斜視性弱視組患者(散瞳驗光后無需屈光矯正)，在散瞳驗光1mo后遮蓋優勢眼行弱視治療。治療方式采用綜合治療方法，包括每天遮蓋優勢眼4h行弱視遮蓋治療及每天對弱視眼行20min精細訓練。

1.2.2復診觀察指標及設備于患者開始遮蓋治療時檢測兩組弱視患者的最佳矯正視力(如無屈光度數直接檢測患者的視力)以及兩組弱視患者的雙眼立體視功能。在行弱視治療2、6mo時囑患者復診，同樣檢測兩組弱視患者的最佳矯正視力以及兩組弱視患者的雙眼立體視功能。采用國際標準視力表測試最佳矯正視力并記錄。在良好的自然光線下，用Titmus圖譜進行立體視功能的檢測，每次檢測重復檢查2次，記錄立體視銳度的平均值。

2結果

2.1兩組患者治療前最佳矯正視力及立體視功能的比較治療前屈光參差性弱視組患者與斜視性弱視組患者的最佳矯正視力(LogMAR)比較，差異無統計學意義(t=-0.475，P=0.637)；治療前屈光參差性弱視組患者與斜視性弱視組患者的雙眼立體視比較，差異有統計學意義(t=-3.919，P=0.0003)，見表1。

表1 兩組患者治療前最佳矯正視力和立體視功能的比較

2.2兩組患者弱視治療后最佳矯正視力提高值的比較通過治療弱視2mo，屈光參差性弱視組患者與斜視性弱視組患者弱視眼最佳矯正視力(LogMAR)提高值的比較差異有統計學意義(t=-2.946，P=0.005)；通過治療弱視6mo，屈光參差性弱視組患者與斜視性弱視組患者弱視眼最佳矯正視力(LogMAR)提高值的比較差異有統計學意義(t=-2.353，P=0.023)，見表2。

表2 兩組患者弱視治療后最佳矯正視力提高值的比較

2.3兩組患者治療后雙眼立體視提高值的比較通過治療弱視2mo，屈光參差性弱視組患者與斜視性弱視組患者的雙眼立體視提高值的比較差異無統計學意義(t=1.305，P=0.199)；通過弱視治療6mo，屈光參差性弱視組患者與斜視性弱視組患者的雙眼立體視提高值差異有統計學意義(t=2.218，P=0.032)，見表3；但在治療6mo時斜視性弱視患者的立體視水平仍低于屈光參差性弱視患者的立體視水平(2.163″±0.564″vs1.781″±0.348″，t=-2.760，P=0.009)。

表3 兩組患者治療后雙眼立體視提高值的比較

3討論

從本文研究結果來看，屈光參差性單眼弱視與斜視性單眼弱視患者在治療前最佳矯正視力相同；而在治療前屈光參差性單眼弱視患者的立體視功能較斜視性單眼弱視患者而言更好。本研究結果提示：對于最佳矯正視力相同的不同類型單眼弱視患者，斜視性弱視患者的立體視功能更差，故此類型弱視對患者視功能損害更大，更應該注重早期診斷。此結果與羅瑜琳等[17]研究結果一致，他們認為斜視患兒由于雙眼視軸發展不平行，從而會產生單眼視覺抑制和異常視網膜對應，視覺中樞的雙眼性視神經刺激減少，引起視覺中樞發育異常，從而會影響雙眼立體視的建立，從而使得較多患者喪失立體視功能。劉海華等[19]對此也做出了同樣的研究結果。張舉等[16]同樣研究了不同類型及不同程度弱視兒童的立體視覺狀況，發現斜視性弱視患者的立體視覺損害最重，屈光不正性弱視較輕，而屈光參差性弱視介于兩者之間。與本文的研究結果一致。并且Han等[20]研究發現，間歇性外斜視患者如再合并屈光參差，該患者雙眼立體視功能會更差。因此本研究認為對于兒童時期弱視，尤其是斜視性弱視，早期發現并且評估立體視功能，采取及時有效的治療方法積極治療，對雙眼視功能的恢復十分重要。

通過弱視治療，在治療2mo時，屈光參差性單眼弱視患者的最佳矯正視力較斜視性弱視患者而言改善更明顯。在治療6mo時，屈光參差性單眼弱視患者的最佳矯正視力同樣改善更明顯。因此，相對于屈光參差性弱視，斜視性弱視患者的視力更難恢復。此研究結果與鄭慧芳等[12]研究結果相同。他們認為由于斜視性弱視患者一眼視軸偏斜，患者黃斑區功能會受到抑制而形成旁中心注視，因此斜視性弱視患者的預后較差。陳娟等[13]對392例弱視患兒進行弱視治療并分析其療效，在他們的研究中屈光參差性弱視患者治愈率為61.0%，而斜視性弱視患者治愈率為50.0%，結果與本文一致。同樣，駱新瑞等[14]研究發現屈光參差性弱視患者治愈率為68.8%，但斜視性弱視患者治愈率僅為22.6%。因此，對于弱視患者應早期積極治療，而對于斜視性弱視患者更應注重弱視的積極治療。

通過弱視治療，在治療2mo時，屈光參差性單眼弱視患者的雙眼立體視功能與斜視性弱視患者的雙眼立體視功能改善無差異。而在治療6mo時，斜視性弱視患者的雙眼立體視功能較屈光參差性單眼弱視患者的雙眼立體視功能而言，改善更明顯。因此，單眼弱視患者通過弱視治療，患者的雙眼立體視功能均有改善，但通過長期治療，斜視性弱視患者的雙眼視功能改善更明顯。Lee等[21]研究了不同類型弱視患者的立體視功能恢復情況。在他的研究中，屈光參差性弱視患者通過遮蓋治療(治療時間36wk)，立體視從837.7″提高至65.8″,而斜視性弱視患者立體視從1622.5″提高至146.0″，與本文研究結果一致。而孫先桃[22]對單眼弱視患者進行臨床分析發現，通過弱視治療，屈光參差性弱視患者的立體視功能恢復最好，斜視性弱視療效較差，以斜視合并屈光參差患者治療難度最大，與本文研究結果不一致。我們分析比較了兩組數據，引起差異的可能原因是本文研究的斜視性弱視患者的初始立體視水平較屈光參差性弱視患者而言，初始立體視水平較差，在治療2mo時，兩組立體視提高無差異，但通過長時間治療，相對于初始立體視水平較差的斜視性弱視患者提高更明顯。我們進一步分析了在治療6mo時兩組患者立體視功能有無差異。結果發現即使斜視性弱視患者立體視功能改善較多，但是斜視性弱視患者的立體視水平仍低于屈光參差性弱視患者。

在Lee等[21]的研究中，不同類型弱視患者通過平均36wk的遮蓋治療，在最后一次隨訪時屈光參差性弱視患者的立體視為65.8″，而斜視性弱視患者的立體視為146.0″，與本文研究結果一致。Stewart等[23]研究了在弱視治療過程中影響立體視功能的恢復因素。他們發現，弱視患者在治療前較低的立體視水平以及較低的視力水平均會影響立體視功能的恢復。在我們的研究中，兩組患者在治療前最佳矯正視力相同，而屈光參差性弱視患者的立體視功能較斜視性弱視患者更好。這可能是在治療6mo時屈光參差性弱視患者的立體視功能更好的一方面原因。因此，對于弱視應注重患者雙眼視功能的恢復，而斜視性弱視患者的雙眼視功能水平更差，治療時間需要更長。

綜上所述，對于視力相同的單眼弱視患者，斜視性弱視患者的雙眼立體視功能相對屈光參差性弱視而言更差。通過弱視治療，患者的視力及立體視均可提高。而屈光參差性弱視患者的視力提高更快，治療效果更明顯。但對于患者的雙眼立體視功能，即使斜視性弱視患者通過長期治療立體視改善更明顯，其立體視水平較屈光參差性弱視患者而言仍更差。因此，對于弱視患者應注重單眼及雙眼立體視功能恢復，對于斜視性弱視患者更應注重雙眼視功能的恢復，且需要更久的治療周期。