小兒先天性心臟病患兒體外循環術后肌張力增高的相關因素與護理對策

施倩倩

小兒先天性心臟病(CHD)是臨床常見的心臟疾病，是由于胚胎期心臟及大血管發育停頓或異常而形成先天性心血管畸形的現象[1]，可分為動脈導管未閉、房室間隔缺損、心臟瓣膜關閉不全或狹窄等[2]。CHD的發病率較高，且受遺傳因素、環境因素的影響，據研究統計，其發病率在新生兒占6.21%，在畸形疾病中約占32%[3]，以呼吸道感染、胸痛、紅細胞異常增加為主要臨床表現，嚴重者甚至表現為暈厥、心力衰竭或急性心肌梗死等，不僅嚴重威脅到患兒的健康生長，還給家庭與社會帶來沉重的負擔[4]。小兒先天性心臟病體外循環術(CPB)作為CHD的最佳治療方式，可有效緩解患兒的病情發展，延長其生存時間與生存率[5]。但該手術過程復雜且難度較大，存在諸多的不可預見因素，導致術后易出現高鈉血癥、肺部感染等系列并發癥[6]，其中肌張力增高屬于CPB術后常見的并發癥，該發生會導致患兒的身體活動能力受限或喪失，影響手術效果[7]。因此，及時發現病情，明確其相關影響因素，及時提供針對性的護理，對患兒的康復具有積極意義。基于此，本研究將我院收治的300例CHD患兒作為研究對象，分析其CPB術后出現肌張力增高的相關危險因素，并探討相應的護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2020年4月在我院收治行CPB的300例患兒為研究對象，其中男153例，女147例；體質指數(13.94±0.48)kg/m2；身高55～100 cm。納入標準：符合《兒科學》先天性心臟病診斷標準；均行CPB手術；無其他既往病史；意識與精神正常；家屬對本研究知情且自愿參與者。排除標準：存在CPB手術禁忌證；伴有肝腎功能不全者；術前存在肌張力增高者；臨床資料不齊者且無法隨訪者。

1.2 研究工具 采用自制一般資料調查問卷對研究對象進行資料收集，包括患兒的性別、年齡、居住方式、疾病分類、體質指數、機械通氣時間、術前血清鈣、術前血清酶、術后主動脈阻斷時間、體外循環時間、術后嘔吐率、輸血量、磷酸肌酸鈉用量等。

1.3 肌張力診斷標準 采用修改的Ashworth評分量表[8]對患兒的肌張力增高水平進行分級評定，該量表主要將肌張力增高水平分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。0級表示肌張力無增加，患兒的整個范圍活動均無阻力；Ⅰ級表示肌張力輕微增高，患兒在關節或在被動范圍內出現卡住；Ⅰ+級表明肌張力輕度增高，在關節活動內均有輕微的卡住，且在后1/2的活動范圍出現輕微阻力；Ⅱ級表示肌張力中度增加，但仍可以進行被動活動；Ⅲ級表明肌張力重度增高，被動活動比較困難；Ⅳ級表示肌張力嚴重增高，患兒肢體部位僵硬，且被動活動非常困難。等級越高表示患兒的肌張力增高水平越嚴重。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數為0.875。

1.4 統計學方法 選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，定量資料比較采用t檢驗或方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，對先天性心臟病患兒CPB術后肌張力增高的相關因素采用多重線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 CPB術后肌張力增高現狀 通過對300例CHD患兒CPB術后肌張力增高現狀進行調查，結果顯示：CPB術后出現肌張力增高93例(31.05%)，其中Ⅰ級38例(12.67%)，Ⅰ+級26例(8.67%)，Ⅱ級19例(6.33%)，Ⅲ級7例(2.33%)，Ⅳ級3例(1.00%)，未出現肌張力增高(0級)207例(69.00%)。

2.2 CPB術后肌張力增高的單因素分析 單因素分析顯示，磷酸肌酸鈉用量、術前血清鈣、術前血清酶、術后血清游離鈣、術后嘔吐、輸血量為影響先天性心臟病患兒CPB術后肌張力增高的相關因素(P<0.05)，詳見表1。

表1 CPB術后肌張力增高的單因素分析 單位：例

2.3 CHD患兒CPB術后肌張力增高的多因素回歸分析 將CHD患兒CPB術后肌張力增高的相關因素作為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量進行Logistic回歸分析，賦值情況詳見表2。Logistic回歸分析顯示，磷酸肌酸鈉用量、術后嘔吐、輸血量、術后血清游離鈣均為先天性心臟病患兒CPB術后肌張力增高的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 CPB術后肌張力增高相關因素的變量賦值

表3 CPB術后肌張力增高的 Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CHD患兒CPB術后肌張力增高現狀 CHD屬于先天性畸形中最常見的一種，具有較高的發病率與死亡率[9]。據數據顯示，CHD若未及時治療，1年內的致死率可高達8.45%～12.13%，已成為圍產期嬰兒及≤5 歲兒童先天異常死亡的主要原因之一[10]。體外循環手術是指通過使用特殊裝置接替心肺功能，為患兒進行氣體排換和促進血液循環[11]，并完成畸形糾正或心臟缺損修復的手術方法，在臨床治療CHD患兒中得到廣泛的運用[12]。然而多數患兒在術后出現肌張力增高的概率較高，屬于CPB術后最常見的并發癥之一，對患兒術后的身體康復與生活質量產生影響[13]。本研究通過對300例CHD患兒CPB術后肌張力增高現狀進行調查，結果顯示：CPB術后出現肌張力增高93例(31.05%)，其中Ⅰ級38例(12.67%)，Ⅰ+級26例(8.67%)，Ⅱ級19例(6.33%)，Ⅲ級7例(2.33%)，Ⅳ級3例(1.00%)，未出現肌張力增高(0級)207例(69.00%)。此結果表明，CPB術后肌張力增高的發生率處于較高水平。分析可能原因為，由于患兒的年齡普遍較小，身體各機能器官尚未發育完善，該手術容易造成腎臟及心臟等器官功能的障礙[14]，加上CPB手術過程難度較大，在術中可能出現多種不可預見的因素，使手術存在一定的風險[15]。有研究顯示肌張力增高的原因與神經系統受損及血清鎂、鈣離子的濃度密切相關，因此明確肌張力增高的發生原因及影響因素，給予相應的護理對策尤為重要[16]。

3.2 CPB術后肌張力增高的相關因素及護理對策

3.2.1 CPB術后肌張力增高的危險因素分析 本研究結果顯示，術中磷酸肌酸鈉用量、術后嘔吐、輸血量、術后血清游離鈣均為CHD患兒CPB術后肌張力增高的獨立危險因素，此結果與其他學者研究一致。分析原因：①磷酸肌酸鈉用量越多，患兒術后出現肌張力增高的風險就越大，由于磷酸肌酸鈉會導致患兒體內的磷酸鹽增加，從而使血磷的濃度隨之提升，并通過鈣磷互相平衡與調節引發低鈣血癥，最終導致肌張力增加。②術后血清游離鈣越低，患兒的肌張力增高風險越大，因為CPB患兒在術中的血液會被稀釋，加上乳酸的堆積和磷酸鹽的使用從而導致血鈣降低，進一步引起神經肌肉收縮或異常增高，出現肌張力增加。③輸血量越多，患兒的肌張力增高可能性越多，因為在庫存的血液中含有大量的枸櫞酸，血液輸入時枸櫞酸會與鈣離子相互結合，從而引起患兒體內的游離鈣降低，導致肌張力增高。④患兒在術后嘔吐的概率越多，肌張力增高的風險越大，因為大量的嘔吐后會導致鈣磷的吸收功能出現障礙，導致血鈣快速降低而引起肌張力增高。

3.2.2 CPB術后肌張力增高的護理對策

3.2.2.1 心理支持 術前應積極地為其家屬及患兒講解CPB手術的相關知識，包括疾病的原因、手術的作用及術后肌張力增高的表現等，讓其對疾病和手術有初步的了解和掌握，使家屬積極協助醫護人員，對肌張力增高的現象做到盡早發現和應對。在肌張力增高后患兒會出現極度恐慌和焦慮，家屬和護理人員應對其進行心理安撫，可通過轉移注意力、陪伴、交談、按摩等方式緩解患兒的心理，滿足其心理需求和增加安全感。

3.2.2.2 營養支持 患兒在術后出現嘔吐后會影響到電解質和其他營養物質的吸收和攝入，護理人員應對其胃腸道實施保護措施，并鼓勵患兒多食用含鈣量豐富的食物，及時控制含磷較高的食物。在患兒出現不適時可為其增加補鈣的干預，遵醫囑給予5%的氯化鈣或口服10%的葡萄糖酸鈣，加入合理的葡萄糖溶液進行稀釋，再經靜脈緩慢的輸注，同時護理人員密切觀察患兒的生命體征，監測鈣離子與鎂離子的濃度，做好口服葡萄糖酸鈣所引起便秘現象的預防措施。

3.2.2.3 控制危險因素 ①CPB術中與術后的輸血量與肌張力增高有直接的關系，因此在術中應嚴格控制輸血指證，輸血前注意對血液進行復溫，防止溫度過低增加患兒的不適，盡量減少不必要的血液輸入，進而減少枸櫞酸鈉的過量輸入，降低低鈣血癥的發生風險。②磷酸肌酸鈉使用過量是導致低鈣血癥的發生和肌張力增高的主要原因，因此應嚴格控制磷酸肌酸鈉的使用量，降低發生風險。③患兒在CPB術后常因術中操作或麻醉等原因導致胃腸道功能出現異常，從而導致術后出現嘔吐，進而致使低血鈣的發生，因此可為其使用胃黏膜保護劑及調節腸道的藥物進行治療，針對已出現低鈣血癥的患兒，可給予補鈣的治療，同時為其加強局部按摩，保溫、以緩解肌肉僵硬，降低肌張力增高的風險程度。

綜上所述，小兒先天性心臟病術后出現肌張力增高的影響因素較多，本研究結果發現與磷酸肌酸鈉用量、術后嘔吐、輸血量、術后血清游離鈣等有關，提示護理人員在實施護理的同時，還應針對各項影響因素多加關注并進行積極處理，從而降低肌張力增高的發生率，提高患兒的術后康復質量。