社會資本與老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用
——基于家庭醫(yī)生簽約視角

許興龍，周綠林，何媛媛

(江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

1 引言

人口老齡化是當(dāng)今世界面臨的主要社會難題，由此衍生出老年人群慢性病患病率增加、多種慢性病累積、致殘率和死亡率高等一系列顯著特征。老齡化程度加劇必然導(dǎo)致老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要持續(xù)上升，然而受其經(jīng)濟(jì)狀況、居住位置、行動能力、家庭文化等因素影響，老年人應(yīng)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要難以轉(zhuǎn)化為可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，嚴(yán)重影響老年人健康水平和生活質(zhì)量。事實(shí)上，自2009年“新醫(yī)改”啟動以來，我國業(yè)已在全國范圍內(nèi)，以老年人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、殘疾人為重點(diǎn)，向全體居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并在2016年開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這無疑為老年人獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供了有力保障。西方國家的經(jīng)驗(yàn)表明，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效利用對促進(jìn)老年人健康水平提升具有顯著作用。然而，在中國的實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民大多是被動接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主動利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)象并不明顯，這造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，制約了基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給的效果。

多中心治理理論認(rèn)為，公共服務(wù)利用是一項(xiàng)涉及政府主導(dǎo)、服務(wù)主體供給和社區(qū)居民認(rèn)可等多元主體共同參與的復(fù)雜過程。同時(shí)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)具備顯著的外部性特征，不同主體在參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)過程中，均會對服務(wù)效果產(chǎn)生重要影響。因此，追求基本公共衛(wèi)生服務(wù)長效目標(biāo)就不能僅僅依賴于政策激勵及服務(wù)供給主體功能的發(fā)揮，更需要贏得社區(qū)居民參與、認(rèn)同、信任等外在支撐作用。而社會學(xué)領(lǐng)域涉及關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、信任、合作、互惠等內(nèi)涵的社會資本正成為應(yīng)對居民認(rèn)知度不夠、參與率不高、利用效果不佳等難題的有效方法。且不少研究表明，社會資本對老年人社會養(yǎng)老服務(wù)利用(杜鵬、王永梅，2017)、老年人醫(yī)療服務(wù)利用(朱斌、毛瑛，2017)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與(雷咸勝，2019)等方面具有顯著的正向影響關(guān)系。那么，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給過程中社會資本對城鄉(xiāng)老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用行為又會產(chǎn)生怎樣的影響呢？本文將聚焦家庭醫(yī)生簽約視角(1)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容主要包含基本包服務(wù)和個(gè)性包服務(wù)，其中基本包內(nèi)容主要為政府免費(fèi)為居民提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，故本文以簽約基本包的老年人為研究對象。，針對社會資本與城鄉(xiāng)老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)系展開研究。

社會資本是一種相對穩(wěn)定的、制度化的和具有可持續(xù)性的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，它通常存在于鄰里關(guān)系、職業(yè)關(guān)系、親屬關(guān)系和組織關(guān)系當(dāng)中，為組織成員提供相應(yīng)的資源，并通過制度化的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系和固定化的行為給予其保障。Yakubu et al.(2015)研究發(fā)現(xiàn)，社會資本能夠激活家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的動力；盧祖洵(2000)指出，激活和培育社會資本，進(jìn)而形成社會網(wǎng)絡(luò)，對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有重要的作用。馬吏等(2007)認(rèn)為社會資本是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)源動力，社會資本能夠營造一種文化、制度環(huán)境，引導(dǎo)社區(qū)居民參與、合作與信任，成為影響個(gè)人態(tài)度、行為、決策以及健康和生活質(zhì)量的重要資源。謝春艷等(2012)則指出，社會資本有利于促進(jìn)社區(qū)居民和家庭醫(yī)生之間的互動模式轉(zhuǎn)變，由原本防范、對立的關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榛谛湃魏突セ莸牧夹曰樱瑥亩嵘用窭眉彝メt(yī)生簽約服務(wù)的主動性和家庭醫(yī)生工作的積極性。在此基礎(chǔ)上，宋之杰等(2018)對影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社會資本進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，并將其劃分為有形社會資本(如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)用設(shè)備等)和無形社會資本(如：政策支持、宣傳教育、輿論導(dǎo)向等)，并認(rèn)為無形社會資本是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)源動力。

以上研究為本文的理論架構(gòu)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，但是社會資本往往具備較強(qiáng)的情境特征，需結(jié)合應(yīng)用領(lǐng)域?qū)ζ漕悇e進(jìn)行解析，而以往研究中，鮮有學(xué)者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情境下的社會資本類別給予關(guān)注，這在一定程度上削弱了研究的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)價(jià)值。

本文基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的實(shí)踐，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情境下的社會資本類別分為三類。具體闡釋如下：(1)自國家全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以來，各地方積極開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知識講堂、家庭醫(yī)生義診等活動，并通過相應(yīng)的客戶端、微信、宣傳手冊、宣傳欄等網(wǎng)絡(luò)平臺或媒介為老年人介紹家庭醫(yī)生制度建設(shè)的意義、講解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的功能、提供相應(yīng)的健康咨詢和服務(wù)，從而引導(dǎo)和鼓勵老年人簽約家庭醫(yī)生、利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和提升健康水平，本文將老年人通過上述途徑獲得的社會資本定義為傳遞型社會資本；(2)老年人簽約后即擁有了屬于自己的家庭醫(yī)生，在與家庭醫(yī)生交往過程中形成了一種長期、穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，家庭醫(yī)生可以為簽約老人提供健康咨詢、進(jìn)行健康檢查、指導(dǎo)合理用藥等服務(wù)，老年人也可以向家庭醫(yī)生訴說情懷，這不僅解決了老年人的健康難題，同時(shí)也增進(jìn)了醫(yī)患情誼，本文將老年人與家庭醫(yī)生交往獲得的社會資本定義為跨越型社會資本；(3)老年人社會交往的范圍有所收縮，也因此造成其鄰里關(guān)系更為緊密，興趣更為統(tǒng)一，部分老年人簽約家庭醫(yī)生后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性增強(qiáng)，“看病貴、看病難”狀況得到了一定程度的緩解，這時(shí)老年人之間往往會“口口相傳”，形成“連帶效應(yīng)”，這也會在一定程度上助推家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的實(shí)施，本文將老年人在鄰里之間形成的社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系定義為整合型社會資本。

需要指出的是，社會資本與固有資源不同，行動者無法完全擁有或支配其所擁有的社會資本。也就是說，即使兩位老年人擁有相似的社會資本，也只能說明其利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會是一致的，并不代表其利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果相同，社會資本的轉(zhuǎn)化效率將最終由個(gè)人能力決定。因此，本文從老年人利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中提煉出認(rèn)知能力和適應(yīng)能力兩種主要能力因素，進(jìn)一步探究這兩種能力因素在社會資本促進(jìn)老年人主動利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)過程中的作用。

本文的理論貢獻(xiàn)在于：(1)詳細(xì)闡述并實(shí)證分析老年人簽約家庭醫(yī)生后產(chǎn)生的不同類別的社會資本與其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)行為的影響關(guān)系，深入揭示傳遞型社會資本、跨越型社會資本、整合型社會資本與老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)在聯(lián)系；(2)著重探討并檢驗(yàn)認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力在社會資本影響老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中的調(diào)節(jié)作用，論證了如何發(fā)揮簽約老年人不同類別社會資本的作用，引導(dǎo)其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進(jìn)而深化現(xiàn)有的研究成果。

2 理論分析與研究假設(shè)

基于上述分析，本部分內(nèi)容將從理論層面分別闡釋傳遞型、跨越型和整合型社會資本與老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)系，探討老年人認(rèn)知能力和適應(yīng)能力在此過程中的調(diào)節(jié)效應(yīng)，并提出相應(yīng)的假設(shè)。

2.1 傳遞型社會資本與老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用

社會支持是傳遞型社會資本的主要特征，是指個(gè)體從相應(yīng)的組織或部門獲得的各種精神上或物質(zhì)上的支持或幫助，其本質(zhì)是對個(gè)體的物質(zhì)、生活和心理的一種扶持，這與現(xiàn)階段我國各級政府開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宗旨與舉措是吻合的。在健康管理領(lǐng)域，有學(xué)者將社會支持區(qū)分為工具型支持、信息型支持和情感型支持(許興龍等，2017)。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)特征，本文認(rèn)為工具型社會支持表現(xiàn)為政府開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，老年人通過積極參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知識講堂、接受家庭醫(yī)生義診等活動獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。信息型支持是指政府部門或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)平臺或媒介宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵、作用和意義，這也會在一定程度上促進(jìn)老年人主動利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)。情感型支持則體現(xiàn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所需資金基本由國家承擔(dān)，老年人可直接受益，這為老年人主動利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供了情感型支持。據(jù)此，本文提出如下假設(shè)：

H1a：傳遞型社會資本對老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用具有正向影響。

2.2 跨越型社會資本與老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用

互信互惠是跨越型社會資本的主要特征，是指個(gè)體間交往或個(gè)體參與某類組織后展現(xiàn)出的信任力，增強(qiáng)個(gè)體的組織適應(yīng)能力和理解能力。Putnam(1995)指出，在一個(gè)共同體中，信任水平越高，合作的可能性越大。已有不少研究表明，信任在公共物品供給(王沛、陳莉，2011)、衛(wèi)生服務(wù)利用(劉忠雪等，2013)、家庭醫(yī)生服務(wù)功能發(fā)揮(周嬌嬌，2019)、健康水平提升(Giordano et al.，2012)等方面具有顯著正向影響。而當(dāng)個(gè)體信任力增強(qiáng)時(shí)，個(gè)體將更加愿意參與到組織戰(zhàn)略實(shí)施過程當(dāng)中，即使組織的短期回報(bào)不顯著，個(gè)體也將維持積極心態(tài)，從而為組織目標(biāo)服務(wù)(陳浩、畢永魁，2013)。簽約家庭醫(yī)生后的老年人與家庭醫(yī)生形成了一種長期、穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，充分的信任則有助于老年人更好地利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)、獲得更多的組織協(xié)助(Coleman，1988)，從而維護(hù)自身健康，進(jìn)而助力“健康中國”戰(zhàn)略實(shí)施。據(jù)此，本文提出如下假設(shè)：

H1b：跨越型社會資本對老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用具有正向影響。

2.3 整合型社會資本與老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用

耳濡目染是整合型社會資本的主要特征，是指生活在相對穩(wěn)定區(qū)域內(nèi)的個(gè)體受到鄰里關(guān)系、親屬關(guān)系、職業(yè)關(guān)系、組織關(guān)系間的語言或行為影響而對某類事物產(chǎn)生的認(rèn)知。岳經(jīng)綸、李曉燕(2014)研究發(fā)現(xiàn)，流動人口對健康的認(rèn)知能力越強(qiáng)，其健康服務(wù)的利用程度越高；趙紹陽等(2020)指出，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)“最后一公里”的主要著力點(diǎn)在于提升全民對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知；王曉曉等(2020)認(rèn)為，應(yīng)發(fā)揮已簽約家庭醫(yī)生人群的“口碑”帶動作用，提升居民對家庭醫(yī)生政策的認(rèn)知程度，從而提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量。不難看出，充分的認(rèn)知有助于個(gè)體更合理高效地選擇和利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)。多數(shù)老年人由于行動不便、缺乏穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源等因素制約，其社會交往的范圍有所收縮，鄰里關(guān)系也更為緊密。因此，老年群體接受公共服務(wù)后的“口口相傳”會增加老年人認(rèn)知程度，進(jìn)而形成老年人利用公共服務(wù)的“連帶效應(yīng)”。據(jù)此，本文提出如下假設(shè)：

H1c：整合型社會資本對老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用具有正向影響。

2.4 認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力的調(diào)節(jié)效應(yīng)

現(xiàn)有關(guān)于社會資本與資源獲取關(guān)系的研究中，不少學(xué)者將社會資本直接等同于資本獲益展開討論，忽視了社會資本向資本獲益的轉(zhuǎn)化過程。實(shí)際上，不同個(gè)體在社會交往過程中，對異質(zhì)性社會資本的挖掘和利用程度并不一致。一方面，獲取新型社會資本會影響個(gè)體對原有社會資本的重視和利用程度，也可以說新型社會資本的建立是對以往社會資本的否定，而新型社會資本建立必然引起組織內(nèi)成員、文化、資源等一系列社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系的更新，這就需要個(gè)體具備較強(qiáng)的認(rèn)知能力。較強(qiáng)的認(rèn)知能力能夠提升其處于不同社會環(huán)境后獲取資源的效率(李振華等，2017)。另一方面，一些復(fù)雜的、專業(yè)性的資源和信息也會蘊(yùn)含在社會資本當(dāng)中，而這類資源的獲取就需要個(gè)體擁有較強(qiáng)的專業(yè)學(xué)習(xí)能力，通過觀察、交流、討論等方式進(jìn)行提煉與獲取。對不同類別社會資本內(nèi)涵進(jìn)行有效學(xué)習(xí)能夠幫助個(gè)體建立起穩(wěn)固的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)(Yang et al.，2011)。不可否認(rèn)，國家大力開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策為老年人提供了便捷可靠的醫(yī)療衛(wèi)生資源，然而囿于基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳程度不夠、社區(qū)居民“小病進(jìn)三甲”的就醫(yī)習(xí)慣、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱等一系列現(xiàn)實(shí)困境，多數(shù)居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的意義并不清晰。因此，要實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實(shí)施背景下基本公共衛(wèi)生資源主動利用的目標(biāo)，就還需要依賴?yán)夏耆说恼J(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力。據(jù)此，本文提出如下假設(shè)：

H2：認(rèn)知能力在社會資本影響老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用過程中起到正向調(diào)節(jié)作用；

H3：學(xué)習(xí)能力在社會資本影響老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)主動利用過程中起到正向調(diào)節(jié)作用。

3 研究設(shè)計(jì)

3.1 數(shù)據(jù)來源

江蘇省是中國較早開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的省份之一，其簽約服務(wù)數(shù)量、簽約率穩(wěn)居全國前列。因此，本文選取江蘇省作為調(diào)研地區(qū)。2020年8月-9月期間，課題組成員實(shí)地走訪了南京、鎮(zhèn)江、常州、無錫、揚(yáng)州、泰州、南通、淮安8個(gè)城市，根據(jù)隨機(jī)非等距原則對上述城市已簽約居民利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的情況進(jìn)行了調(diào)研，共發(fā)放問卷563份，剔除部分結(jié)果前后矛盾及存在明顯錯(cuò)誤的問卷后，共獲得有效問卷506份，有效回收率為89.88%(具體見表1)。

表1 有效樣本地區(qū)分布基本情況

表2 核心變量說明及測量

3.2 變量說明

3.2.1 因變量

因變量為老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。現(xiàn)階段我國家庭醫(yī)生為老年人提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要包括建立健康檔案、實(shí)施健康教育、慢性病患者健康管理、健康素養(yǎng)促進(jìn)行動等，老年人可根據(jù)自身健康狀況及需求，主動聯(lián)系家庭醫(yī)生獲取健康服務(wù)，各地方政府也建立了相應(yīng)的激勵考核指標(biāo)，要求家庭醫(yī)生通過上門、電話溝通、隨訪等形式為簽約居民提供健康體檢和健康指導(dǎo)。由此可知，老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)兼具主動利用和被動利用兩方面特征，而本文將從老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)設(shè)計(jì)題項(xiàng)。具體量表見表2。

3.2.2 自變量

自變量為家庭醫(yī)生簽約背景下老年人社會資本。本文基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐，將簽約老年人擁有的社會資本區(qū)別為傳遞型社會資本、跨越型社會資本和整合型社會資本，在此基礎(chǔ)上借鑒已有研究成果(Riumalloherl et al.，2014)，將上述社會資本劃分為“社會網(wǎng)絡(luò)”、“信任”和“規(guī)范”3個(gè)維度，進(jìn)而設(shè)計(jì)相應(yīng)的題項(xiàng)。具體量表見表2。

3.2.3 調(diào)節(jié)變量

調(diào)節(jié)變量包括適應(yīng)能力和認(rèn)知能力。(1)認(rèn)知能力。老年人簽約家庭醫(yī)生后，面臨基本公共衛(wèi)生服務(wù)獲得感增強(qiáng)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性提升、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力減弱等變化，而較強(qiáng)的認(rèn)知能力有助于老年人盡快建立起新的社會網(wǎng)絡(luò)，積極獲取有利社會資本，進(jìn)而滿足自身健康需求。認(rèn)知能力量表的設(shè)計(jì)參考了王紅波(2019)關(guān)于認(rèn)知社會資本與農(nóng)村中老年人健康方面的研究，具體量表見表2。(2)學(xué)習(xí)能力。家庭醫(yī)生制度實(shí)施后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會在社區(qū)舉辦義診活動、開展健康知識講座等，也會根據(jù)老年人健康狀況對其進(jìn)行健康指導(dǎo)，而學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的老年人往往能夠迅速接收和吸納外部知識，從而積極利用有利資源，從而促進(jìn)自身健康。本文依據(jù)謝洪明(2014)對于學(xué)習(xí)能力的分析和相關(guān)實(shí)證研究設(shè)計(jì)題項(xiàng)，具體量表見表2。

表3 變量賦值與描述性統(tǒng)計(jì)

3.2.4 控制變量

控制變量為基本人口變量。主要包含性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)、居住方式、戶籍類型、家庭月收入、是否患有慢性病。具體變量賦值與描述性統(tǒng)計(jì)見表3。

3.3 相關(guān)性分析與信效度檢驗(yàn)

表4列出了各核心變量兩兩之間的相關(guān)系數(shù)，由表4可知，傳遞型社會資本、跨越型社會資本、整合型社會資本、認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力均與老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)變量之間存在正相關(guān)關(guān)系，這也初步驗(yàn)證了本文的假設(shè)。

表4 核心變量相關(guān)性分析

根據(jù)上述檢驗(yàn)結(jié)果可知，所有變量的Cronbach’s α 系數(shù)值均大于0.7，說明量表具有較好的信度，所有題項(xiàng)的因子載荷均大于0.6，說明量表的聚合效度較好，同時(shí)核心變量的AVE值平方根(表4主對角線值)均大于變量間的相關(guān)系數(shù)，說明量表的區(qū)別效度較好，由此認(rèn)為本文的量表設(shè)計(jì)具有較好的信度和效度。

3.4 模型構(gòu)建

本文借鑒健康生產(chǎn)函數(shù)理論，將老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為健康產(chǎn)出結(jié)果，將3種類別社會資本作為健康生產(chǎn)的投入要素，并加入認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力2個(gè)調(diào)節(jié)變量，由于因變量的數(shù)據(jù)類型為有序的五分類離散變量，故采用Ordered logistic模型進(jìn)行計(jì)量分析，構(gòu)建模型如下：

Uit=C+β1Sit+β2Rit+β3Cit+β4Pit+β5Git+βiXit+μit

(1)

式(1)中，Uit表示i地區(qū)t個(gè)體主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況；Sit表示i地區(qū)t個(gè)體擁有的傳遞型社會資本，Rit表示i地區(qū)t個(gè)體擁有的跨越型社會資本，Cit表示i地區(qū)t個(gè)體擁有的整合型社會資本，Pit表示i地區(qū)t個(gè)體的認(rèn)知能力，Git表示i地區(qū)t個(gè)體的學(xué)習(xí)能力；Xit表示控制變量，μit表示與個(gè)體主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的效應(yīng)，用來反映一些無法觀察到的因素對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響。β1、β2、β3、β4、β5表示待估計(jì)參數(shù)，反映社會資本、認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響程度(βi同理)。

此外，為進(jìn)一步檢驗(yàn)學(xué)習(xí)能力和認(rèn)知能力對不同類別社會資本的調(diào)節(jié)效應(yīng)，本文在回歸模型中加入不同類別社會資本與學(xué)習(xí)能力和認(rèn)知能力的交互項(xiàng)，驗(yàn)證其對因變量是否存在調(diào)節(jié)效應(yīng)，構(gòu)建模型如下：

Uit=C+β1Sit+β2Rit+β3Cit+λ1Pit×SCit+λ2Git×SCit+βiXit+μit

(2)

式(2)中，SCit表示社會資本，λ1、λ2分別表示交互項(xiàng)系數(shù)值。

4 實(shí)證分析

為進(jìn)一步驗(yàn)證前文提出的假設(shè)，本文將通過分層回歸逐步解釋變量之間的影響關(guān)系。其中，方程1考察了控制變量與因變量的影響關(guān)系，方程2、方程3、方程4分別考察了不同類別社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響關(guān)系，此外，為避免由社會資本同質(zhì)性影響檢驗(yàn)結(jié)果，故進(jìn)一步檢驗(yàn)了自變量平方項(xiàng)對因變量的影響。

由表5方程1可知，老年人受教育程度、戶籍類型、家庭月收入以及是否患有慢性病對其利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著影響。分析認(rèn)為，老年人文化程度越高，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主動利用率越高；生活在城鎮(zhèn)的老年人相較于在農(nóng)村生活的老年人，其接受和利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可能性更高；家庭月收入越高的老年人往往擁有較好的經(jīng)濟(jì)支付能力，因而其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主動性也越強(qiáng)；患有慢性病的老年人需要長期服藥，因此這部分老年人也會主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。而性別、年齡、婚姻狀況、居住方式和家庭月收入對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響并不顯著。分析認(rèn)為，老年人是否主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要受其健康素養(yǎng)、健康需要、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可及性和支付能力等因素的影響，而性別、年齡、婚姻狀況、居住方式4類變量對上述因素影響并不顯著。

方程2結(jié)果顯示，傳遞型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著的正向影響，即假設(shè)H1a成立。說明政府廣泛宣傳動員開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義，講解傳授主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的作用等，能夠促進(jìn)老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。當(dāng)前，老年病和慢性病導(dǎo)致老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求呈現(xiàn)經(jīng)常性、不確定性、異質(zhì)性等一系列特點(diǎn)，而老年人往往行動不便、就醫(yī)困難，這無疑制約了在養(yǎng)老人基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，而倡導(dǎo)定位社區(qū)、走進(jìn)家庭的家庭醫(yī)生制度為老年人主動獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供了有利條件。同時(shí)，方程3結(jié)果顯示，跨越型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著的正向影響，即假設(shè)H1b成立。說明增強(qiáng)家庭醫(yī)生和老年人之間的信任程度有助于老年人更好地利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，從而獲得更多的組織協(xié)助。目前，我國社會“空巢”老人、獨(dú)居老人數(shù)量居多，這部分老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兼具生理需求和心理需求的雙重要義，而大多數(shù)醫(yī)患之間呈現(xiàn)較為疏遠(yuǎn)的醫(yī)治與被醫(yī)治關(guān)系，醫(yī)患間的情感交流、溝通不足，因此提升家庭醫(yī)生與老年人之間的互信互惠程度，將有助于老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。最后，方程4結(jié)果顯示，整合型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著的正向影響，即假設(shè)H1c成立，整合型社會資本的平方對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著負(fù)向關(guān)系，因此整合型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響存在“倒U型”關(guān)系。這說明老年人在接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后“口口相傳”，可以在一定程度上引導(dǎo)更多老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但現(xiàn)階段我國政府免費(fèi)提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目種類并不多，其服務(wù)水平和能力較城市綜合醫(yī)院較低，因此這類“口口相傳”程度過于頻繁后，容易導(dǎo)致老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的期望值過高，其所需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求得不到滿足，進(jìn)而影響其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可持續(xù)性。

表5 回歸分析結(jié)果

方程6結(jié)果顯示，老年人認(rèn)知能力對其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著正向影響，分析認(rèn)為，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是政府為居民免費(fèi)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而老年人群體是當(dāng)前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群，其對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知程度將直接影響其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效率。方程6結(jié)果顯示，老年人學(xué)習(xí)能力對其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著正向影響，分析認(rèn)為，不同地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策具有一定差異性，且其中往往蘊(yùn)含復(fù)雜的專業(yè)性信息，而擁有較強(qiáng)學(xué)習(xí)能力的老年人則能夠更好地領(lǐng)會其內(nèi)涵，從而主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

方程7結(jié)果顯示，認(rèn)知能力在傳遞型社會資本、跨越型社會資本、整合型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中均起到顯著的正向調(diào)節(jié)作用，這說明老年人認(rèn)知能力越強(qiáng)，其更易與不同類別社會成員間形成共同的交流方式、行為準(zhǔn)則以及行動一致性，這可以幫助老年人更好地獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源支持，從而主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，即假設(shè)H2成立。方程8結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)能力正向調(diào)節(jié)傳遞型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響，說明較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力可以幫助老年人準(zhǔn)確識別并獲取有利的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，從而提升其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意識，而當(dāng)社會資本的規(guī)模增加到一定程度之后，學(xué)習(xí)能力則在傳遞型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中產(chǎn)生一定的抑制作用，分析認(rèn)為，由于傳遞型社會資本具有一定的零散性，較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力在為老年人獲取有效醫(yī)療衛(wèi)生資源的同時(shí)，也會相應(yīng)增加無效社會資本的增加，這無疑也會影響老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。學(xué)習(xí)能力正向調(diào)節(jié)跨越型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響，老年人在于家庭醫(yī)生交往過程中，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與家庭醫(yī)生服務(wù)供給往往具備較強(qiáng)的針對性，此時(shí)老年人擁有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力則可以更好地吸納家庭醫(yī)生傳遞或提供的專業(yè)化知識和服務(wù)，由此提升老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效率。學(xué)習(xí)能力在整合型社會資本影響老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中的調(diào)節(jié)效應(yīng)不顯著，分析認(rèn)為，學(xué)習(xí)能力是組織或個(gè)人領(lǐng)會和掌握學(xué)習(xí)資料的能力，而老年人群體間的“口口相傳”缺乏一定的專業(yè)性，其往往不需要具備較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力就能掌握這類資源，因此學(xué)習(xí)能力在整合型社會資本影響老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中的調(diào)節(jié)效應(yīng)并不顯著。綜上可知，假設(shè)H3部分成立。

5 結(jié)論與啟示

5.1 結(jié)論

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是維護(hù)人民健康的有力保障，而主動利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)則能夠更好地發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率。本文聚焦不同類別社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響關(guān)系，得出結(jié)論如下：(1)老年人文化程度與其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著正向影響關(guān)系，城鎮(zhèn)戶籍老年人較鄉(xiāng)村戶籍老年人能夠更加主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭月收入高的老年人更傾向于主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，患有慢性病老年人較不患慢性病老年人能夠更加主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。(2)不同類別社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響并不一致。傳遞型社會資本和跨越型社會資本均對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著的正向影響關(guān)系，而整合型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)呈現(xiàn)“倒U型”影響關(guān)系。(3)老年人認(rèn)知能力對其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著正向影響關(guān)系；老年人學(xué)習(xí)能力對其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有部分正向調(diào)節(jié)作用。具體而言，學(xué)習(xí)能力能夠正向調(diào)節(jié)傳遞型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響關(guān)系，但社會資本達(dá)到一定規(guī)模之后則會產(chǎn)生抑制作用；學(xué)習(xí)能力能夠正向調(diào)節(jié)跨越型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響關(guān)系；而學(xué)習(xí)能力在整合型社會資本對老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響的過程中，其調(diào)節(jié)作用并不顯著。

5.2 啟示

基于上述研究結(jié)果和結(jié)論，得出啟示如下：(1)科學(xué)宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的功能定位。分析認(rèn)為，目前多數(shù)老年人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的功能定位并不清晰，從而導(dǎo)致整合型社會資本對其主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)呈現(xiàn)“倒U型”影響關(guān)系，因此政府及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在宣傳家庭醫(yī)生政策時(shí)，需提升宣傳內(nèi)容的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。(2)強(qiáng)化老年人對社會資本的認(rèn)知能力。認(rèn)知能力在傳遞型、跨越型、整合型社會資本影響老年人主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過程中具有顯著的正向調(diào)節(jié)作用，因此可通過科普視頻、知識講堂等手段提升老年人對不同類別社會資本的認(rèn)知能力。(3)注重鄉(xiāng)村戶籍老年人健康管理。研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)戶籍老年人較鄉(xiāng)村戶籍老年人能夠更加主動利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鄉(xiāng)村社會空巢老人、獨(dú)居老人數(shù)量居多，其健康隱患遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于城市戶籍老年人，因此注重鄉(xiāng)村戶籍老年人的健康管理，引導(dǎo)其主動利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這也是實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興目標(biāo)的重要途徑。