梅毒血清固定患者神經梅毒發生情況及相關因素分析

陳懷忠 謝 儉 李 偉 李世慎 陳娜娜 朱邦勇

廣西壯族自治區皮膚病防治研究所，廣西南寧，530003

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，能侵犯人體各部位，給患者造成嚴重危害。患者規范化治療后要定期門診隨訪，復查非梅毒螺旋體血清學試驗(TRUST)，以動態評估治療效果和病情變化。經過一定時間的隨訪，大部分梅毒患者血清TRUST試驗由陽轉陰，但少部分患者復查血清TRUST仍持續陽性，即出現血清固定現象。引起血清固定的原因有很多，神經梅毒被認為是一個重要因素。我們收集了近8年在我院進行腰穿術的101例梅毒血清固定患者病歷資料，進行回顧性研究，分析其神經梅毒發生情況，用多因素分析法探討相關危險因素，為神經梅毒的早期發現和改善預后提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 梅毒血清固定者入選標準[1]：梅毒患者且經過規范的治療；一定時間的隨訪(一期梅毒1年，二期梅毒2年，晚期梅毒3年)，血清TRUST試驗維持在一定滴度,且排除再感染和生物學假陽性者；HIV抗體陰性；病歷資料完整。2013年1月至2021年6月在我院進行腰穿術的梅毒血清固定患者共101例，其中男51例，女50例，平均年齡(38.5±11.7)歲。依據中國CDC性病中心2020年神經梅毒診斷標準[2]，符合神經梅毒診斷者30例，非神經梅毒者71例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顧病歷資料，收集患者的性別、年齡、職業、初診時和病程中的臨床癥狀和體征、治療情況、梅毒血清學檢測結果、腦脊液檢測報告和定期隨訪情況等資料。根據以往臨床經驗和文獻資料[3，4]，選擇性別、年齡、病程、血清初始TRUST滴度、治療后TRUST持續陽性滴度、TRUST持續陽性時間和有否神經系統癥狀等因素，先進行單因素分析，將有統計學意義(P<0.05)的因素納入二分類Logistic回歸模型分析，找出可能的危險因素。

1.2.2 神經梅毒診斷標準[2]同時滿足以下三項條件血TPPA和TRUST均陽性;腦脊液TPPA陽性和(或)TRUST陽性；腦脊液檢查異常(WBC計數≥5×106/L，蛋白含量>500 mg/L)，且無其他原因引起。

1.2.3 病程 初次診斷梅毒至住院行腰穿術所經歷的時間。

1.3 統計學方法 用SPSS 21.0統計軟件進行分析，單因素根據資料類型，計量資料用t檢驗或t’檢驗，計數資料用χ2檢驗；多因素分析用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 性別、病程、血清初始TRUST滴度(對數變換值)、治療后TRUST持續陽性滴度(對數變換值)、TRUST持續陽性時間和神經系統癥狀在神經梅毒組與非神經梅毒組之間差異有統計學意義(P<0.05)。而年齡因素，兩組間無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 多因素分析 本研究以是否為神經梅毒(是=1,否=0)為因變量，將表1中有統計學意義的因素為自變量，將性別(男=1，女=0)、病程、TRUST持續陽性時間(按連續變量賦值)、血清初始TRUST滴度及治療后TRUST持續陽性滴度(1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、l∶16、1∶32、1∶64、1∶128分別賦值1～8)、神經系統癥狀(有=1,無=0)納入多因素logistic回歸模型，選擇強迫法(Enter)。結果發現：性別(OR=9.210，95%CI2.450～34.620，P=0.001)、血清初始TRUST滴度(OR=1.808，95%CI1.143～2.858，P=0.011)有統計學意義，其他變量無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 神經梅毒危險因素的單因素分析

表2 神經梅毒危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 為了評估血清初始TRUST滴度與神經梅毒之間的關系,確定一個是否進行腰穿術的TRUST滴度而建立了ROC曲線(圖1)。結果顯示，ROC曲線下面積(AUC)為0.708(95%CI：0.608～0.808，P=0.001)，約等指數最大值0.407，最佳界值為1∶11.31，結合血清TRUST試驗能取到的值，修正為1∶16，靈敏度90%，特異度50.7%。由于AUC只有0.708，血清初始TRUST滴度對神經梅毒的診斷價值較低。

圖1 血清TRUST初始滴度預測神經梅毒的ROC曲線

3 討論

梅毒經規范化治療后，需要定期觀察血清TRUST滴度變化，通常一期、二期梅毒能在1年內和2年內轉陰，但少數患者在TRUST滴度下降至一定水平后卻不再下降，長時間維持在低滴度狀態，其機制尚不清楚，臨床上認為神經梅毒是重要原因之一。目前，神經梅毒的診斷主要基于腰椎穿刺術進行的腦脊液檢查[2]，需要額外占用更多的資源，增加患者的醫療負擔和醫療風險，對這部分患者均要求腦脊液檢測是不現實的。因此，臨床工作中找出具有相關危險因素的高危患者，并對這些目標人群進行腦脊液檢測是可行的，做到有的放矢，可獲得較好的收益。本研究通過多因素Logistic回歸分析，結果顯示：男性、血清初始TRUST滴度≥1∶16是梅毒血清固定患者發生神經梅毒的危險因素。男性患神經梅毒的風險是女性的9.21倍，說明男性更容易發展為神經梅毒，與之前的報道一致[5，6]，其易感的原因尚不清楚。同時發現，血清初始TRUST滴度每增高2倍，其患神經梅毒的風險增高1.808倍，隨著血清TRUST滴度的增高，患神經梅毒的風險也隨之增高，與林丹紅、陳春曉和盧改會等報道一致[5，7，8]；但本研究ROC曲線下面積(AUC)只有0.708，說明血清初始TRUST滴度對神經梅毒的診斷價值較低，臨床應用價值有限，與SUN[9]報道一致。另外，本研究在單因素分析中病程、治療后TRUST持續陽性滴度和TRUST持續陽性時間和神經系統癥狀有統計學意義(P<0.05)，但在多因素Logistic回歸分析卻沒有統計學意義(P>0.05)，除了樣本量的原因外，合理的解釋是混雜因素，但還需更多的研究資料說明。總之，本研究經過對梅毒血清固定患者神經梅毒發生情況及相關因素分析，可為臨床提供識別神經梅毒的潛在線索，減少誤診漏診，及早干預，促進預后指導改善。本研究存在以下局限性：一是樣本含量相對少，而研究的變量相對多，可能影響統計推斷結果；二是采用回顧性方法，可能產生信息偏倚。