日間手術模式在甲狀腺患者中的應用

張 萌，段文婧，常 瑩，袁偉瓊，黨璐瑤

（西安交通大學第二附屬醫院普通外科，陜西 西安 710004）

日間手術（day surgery）是指對患者有計劃進行的手術，入院當日手術，24～48 h 內出院的一種手術模式。日間手術作為一種新型的診療模式，具有醫療資源利用率高、流程便捷、住院時間短和醫療費用低等特點[1]；但甲狀腺日間手術在我國的推行仍較為緩慢，可能與外科醫生對術后安全性的擔憂以及患者及家屬對相關知識了解的匱乏等方面有關[2]。我科自2017 年開展甲狀腺日間手術，取得了良好的效果。本研究通過回顧性分析2017 年1 月-2018 年12 月在西安交通大學第二附屬醫院接受甲狀腺日間手術治療患者的臨床資料，探討甲狀腺日間手術的可行性及安全性，為甲狀腺手術日間的推行提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西安交通大學第二附屬醫院普通外科同一治療小組在2017 年1 月-2018 年12 月行甲狀腺日間手術患者89 例設為觀察組，選取符合日間手術標準的住院手術患者89 例設為對照組。兩組性別、年齡、術后病理性質、手術切除范圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①甲狀腺良性病變，甲狀腺微小癌或早期癌；②年齡≤80 歲；③ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2 排除標準 ①巨大甲狀腺腫，胸骨后甲狀腺腫，局部晚期甲狀腺癌，合并甲狀腺功能亢進或Graves病，頸部淋巴結轉移或遠處轉移；②合并嚴重心肺肝腎并發癥，如心肺功能障礙、高血壓、糖尿病、透析患者；③行抗凝治療患者；④合并精神疾病或患者不能合作；⑤孕婦。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 通過醫院信息系統提取由甲狀腺專科醫師施行手術的患者資料，隱去患者姓名，通過住院號進行識別。提取的資料包括患者一般資料（性別、年齡、入院診斷、合并癥）、術中及術后指標（手術方式、切除范圍、術后并發癥、術后疼痛評分、術后病理類型等）、住院時間、住院總費用及滿意度評分表，提取患者滿意度評分。

1.3.2 診療流程 對照組甲狀腺住院手術診療流程主要包括以下內容：①門診確診并開具住院證；②辦理住院手續，完善術前檢查及術前準備，完善術前評估并簽署相關知情同意書；③安排手術；④術后觀察及相關治療；⑤患者恢復順利，經評估后出院；⑥出院后按時隨訪。觀察組甲狀腺日間手術診療流程主要包括以下內容：①門診接診甲狀腺患者，明確診斷；②門診以院前檢查的方式完善術前檢查，術前風險評估，麻醉科門診評估患者圍手術期麻醉風險；③日間手術病房預約護士接待患者，為患者進行預約登記，安排患者入院日期和時間，并對患者進行術前指導和宣教；④手術當日辦理入院手續，簽署相關知情同意書并行手術治療，住院系統將院前檢查費用納入住院費用；⑤術后回日間病房觀察，患者清醒后可取半臥位，術后遵醫囑給予心電監護、吸氧，禁食6 h。觀察患者切口敷料有無滲血，引流量及顏色，有無呼吸困難、聲音嘶啞、低沉、手足麻木抽搐等術后并發癥。并定時應用數字評分法（NRS）評估患者的疼痛情況，如NRS＞3 分根據醫囑給與非甾體類鎮痛藥治療；⑥術后第1 天上午醫生查房，更換切口敷料，拔除引流管，詢問患者發聲、飲水等情況，如無特殊，給予辦理出院；⑦隨訪主要內容包括詢問患者切口是否有出血、紅腫、疼痛、分泌物，必要時給與切口換藥；是否有聲音嘶啞、低沉，飲水嗆咳，手足麻木等；告知患者的病理檢查結果；進行患者滿意度調查。

1.4 觀察指標 觀察術后6 h 及術后第1 天疼痛評分、術后并發癥情況、住院時間、住院費用、再入院率及患者滿意度。患者對護理服務的滿意度通過科室自擬手術護理服務評價問卷進行評價。內容包括術前宣教、術前準備、術后護理，飲食及手術切口護理指導、護理技能等方面的滿意度，總分100 分。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量數據以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥與再入院率比較 觀察組術后并發癥發生率為4.49%（4/89），低于對照組的10.11%（9/89）例，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組間均無再入院病例，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 術后并發癥發生率及再入院率比較（n）

2.2 兩組術后疼痛評分比較 觀察組術后6 h 疼痛評分為（2.57±1.56）分，低于對照組的（3.25±1.64）分，差異有統計學意義（P=0.005）；觀察組術后第1 天疼痛評分為（2.04±1.37）分，低于對照組的（2.34±1.85）分，但差異無統計學意義（P=0.206）。

2.3 兩組住院時間、住院費用及患者滿意度評分比較觀察組住院時間、住院費用低于對照組，滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院時間、住院費用及患者滿意度評分比較（）

表3 兩組住院時間、住院費用及患者滿意度評分比較（）

3 討論

日間手術是指住院時間在24 h 內完成的手術或操作，不含門診手術,特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過48 h[1]。日間手術概念起源于英國，隨后這一手術模式在西方發達國家得到廣泛的接受和推廣[2，3]。美國甲狀腺協會（ATA）于2013 年發布了甲狀腺日間手術共識，進一步規范了甲狀腺日間手術[4]。相對于傳統的住院模式，日間手術模式可以縮短住院時間、加快床位的周轉率，降低院內感染的發生率，減輕患者醫療負擔，高效地利用有限的衛生資源[4-6]。

患者的安全是日間甲狀腺手術最重要的考量。首先，甲狀腺手術后切口出血可導致氣管壓迫，嚴重者可致窒息，是影響日間手術開展的首要原因。其次，喉返神經損傷和甲狀旁腺功能減退所致的低鈣血癥是甲狀腺術后常見的并發癥[7]，及時有效的發現和處理對患者恢復非常重要，也直接關系到患者能否在24 h 內出入院。本研究中178 例甲狀腺疾病患者術后均取得良好治療效果，無死亡病例，術后未出現嚴重出血、呼吸困難及窒息等嚴重并發癥。同時本研究的結果表明，日間手術與住院手術術后并發癥發生率及再入院率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與國內部分學者研究結論一致[5，6]，表明在合理選擇患者的前提下，日間手術模式不會提高甲狀腺手術患者的風險。術后疼痛是影響甲狀腺手術患者術后恢復的重要因素[8，9]，術后預防性鎮痛可明顯減輕患者術后疼痛，加快術后恢復[10]。本研究觀察組通過給予非甾體類鎮痛藥物治療，術后6 h 疼痛評分低于對照組，表明鎮痛效果顯著。

日間手術模式的優勢主要體現在可縮短患者住院時間，降低住院費用，減少醫源性感染的發生，提高衛生資源的利用率和周轉率[3，11，12]。本研究結果顯示，觀察組住院時間，住院費用低于對照組。住院時間的縮短可直接減少診療費，護理費用以及床位費用，同時提高了患者的滿意度評分，這提示日間手術模式應用于甲狀腺疾病患者，可以減少術前等待時間，加快床位周轉，使患者診療過程更加的及時高效，提高醫療資源的使用效率。

綜上所述，對符合適應證的甲狀腺患者實行日間手術治療，可安全、高效地達到治療目的，同時縮短住院時間，降低住院費用，提高患者依從性，降低患者不良事件的發生，提高患者滿意度。