肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪縫線橋技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)肩袖損傷的療效比較

駱勇剛，陳 俊，莊萬強，唐 毅

（簡陽市人民醫(yī)院骨二科，四川 簡陽 641400）

肩袖損傷（rotator cuff injury）是臨床常見的運動性損傷，該疾病會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)慢性疼痛，病情進展時可造成肩關(guān)節(jié)功能活動明顯受限[1]，需早期治療幫助肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。小型肩袖損傷一般采用保守治療可緩解癥狀[2]，而中、大型肩袖損傷則需采用手術(shù)治療來重建肩關(guān)節(jié)功能和緩解局部疼痛癥狀[3，4]，手術(shù)方式多種多樣[5]，傳統(tǒng)手術(shù)治療有一定效果，但創(chuàng)傷較大。肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快[6-8]，已在肩袖損傷治療中得到廣泛應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合方法也是多種多樣[9]，如內(nèi)排縫合、雙排縫合、改良縫線橋以及雙排縫線橋縫合等，但使用上述方法縫合后，肩袖的再撕裂發(fā)生情況仍不同程度的存在。因此，臨床上一直不斷探索新的縫合固定方法增加肩袖愈合及減少術(shù)后再撕裂的發(fā)生[10]。本研究采用肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)固定修復(fù)中、大型肩袖損傷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年10 月-2020 年10 月在簡陽市人民醫(yī)院就診治療的肩袖損傷患者75 例作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為患肩中重度疼痛，夜間疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動度較健側(cè)明顯減小；查體見Jobe 呈陽性，通過肩關(guān)節(jié)MRI 提示肩袖撕裂最大距離1～5 cm，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下證實存在肩袖全層撕裂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①MRI 提示肩袖撕裂最大距離1～5 cm；②MRI 顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；③肩關(guān)節(jié)X 線檢查無明顯骨骼病變，患者因外傷導(dǎo)致肩袖損傷時不伴有骨質(zhì)、血管神經(jīng)損傷，且入院前未接受相關(guān)手術(shù)治療；④肩袖撕裂前肩關(guān)節(jié)功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有內(nèi)科系統(tǒng)疾病，影響治療方案選擇的患者；②無法正常溝通配合的患者；③伴有肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)病變或肩袖損傷巨大無法在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)或伴有肩關(guān)節(jié)骨性缺損、盂唇撕裂等患者；④術(shù)后不能持續(xù)進行康復(fù)功能訓(xùn)練的患者。按治療方式將患者分為研究組40 例和對照組35 例。兩組性別、年齡、撕裂嚴(yán)重程度、癥狀持續(xù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)簡陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者都知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有診斷為肩袖撕裂的患者手術(shù)前均行患側(cè)肩關(guān)節(jié)X 片、CT 掃描、MRI 檢查了解局部解剖結(jié)構(gòu)及損傷情況，患者術(shù)前行血液、心電圖、胸片、心臟彩超等檢查等均提示無明顯手術(shù)禁忌癥；部分患者合并有內(nèi)科疾病則請相關(guān)科室會診處理，排除手術(shù)禁忌證，患者術(shù)前半小時開始靜脈使用一代頭孢類抗生素預(yù)防感染。手術(shù)設(shè)備為肩關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng)及器械，采用ARTHREX 可吸收帶雙線錨釘、金屬帶雙線錨釘、外排擠壓釘，過線縫合鉤，加壓泵。

1.2.2 手術(shù)方法 ①研究組：采用全身麻醉，采取沙灘椅位，肩部懸空，上肢前屈外展?fàn)恳捎眉珀P(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)入路，探查盂肱關(guān)節(jié)情況。觀察關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在粘連，肱二頭肌腱與肩袖具體損傷情況，如肱二頭肌長頭腱斷裂者，給予修正縫合，因攣縮吸收不能縫合者，則任其回縮，對肱二頭肌長頭腱炎性病變未斷裂者則給予適當(dāng)修整，對關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜給予清理，對關(guān)節(jié)粘連給予松解。然后探查并清理肩峰下滑囊，Ⅰ型肩峰及Ⅱ型肩峰不予處理，Ⅲ型肩峰給予打磨成形，探查并測量肩袖撕裂的形狀及大小厚度，使用刨刀對撕裂的肩袖殘端進行清理，用磨鉆在肱骨足印區(qū)打磨直至松質(zhì)骨均勻滲血，將清理后的肩袖用抓鉗牽拉至止點位置，在足印區(qū)內(nèi)側(cè)緣置入帶有2 條縫線的2 枚內(nèi)排錨釘，然后用縫合器過線縫合肩袖，結(jié)扎一根藍線形成內(nèi)排錨釘縫線滑輪，并牽拉回肩關(guān)節(jié)內(nèi)形成內(nèi)排“雙滑輪”將肩袖壓緊，用外排錨釘將剩下的藍線及2 條線固定至肱骨大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，并剪去多余縫線。吸出生理鹽水，關(guān)閉切口。②對照組：采用開放式肩袖修復(fù)術(shù)治療。患者取沙灘椅位，全身麻醉后，以肩袖撕裂口為中心點進行切開，逐層切開暴露肩峰下間隙，清除喙肩弓突出骨質(zhì)及肩峰下增生滑囊，暴露肩袖后，觀察肩袖撕裂的大小和類型，進行肩關(guān)節(jié)松解。采用磨鉆沿足印區(qū)磨出骨槽至滲血，根據(jù)患者肩袖損傷程度在足印區(qū)中部置入肩袖錨釘，將肩袖斷端拉回足印區(qū)并用褥式縫合方式縫合，根據(jù)撕裂的大小和縫合情況等進行加強縫合，清洗切口，止血，逐層關(guān)閉傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h 內(nèi)監(jiān)測患者生命體征，觀察病情并給予對癥支持治療，術(shù)后用外展支具對患肢進行固定6 周，角度維持于外展45°，術(shù)后第2 天根據(jù)個體情況在無痛的前提下開始三角肌等長收縮鍛煉及腕關(guān)節(jié)、手部的主動功能鍛煉，術(shù)后4 周逐漸開始進行患肢被動功能鍛煉，如肘、腕關(guān)節(jié)屈伸活動和手的劃圈訓(xùn)練等，訓(xùn)練內(nèi)容由簡單至復(fù)雜，每次時間10～15 min 為宜，2～3 次/d，術(shù)后6 周拆除固定的外展支具，在無痛范圍內(nèi)進行主動活動功能鍛煉，如肩周肌力訓(xùn)練、手抗阻訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練10～15 min，2～3次/d。術(shù)后3 個月后開始逐步進行肌力恢復(fù)鍛煉，在肩關(guān)節(jié)無痛的前提下，使患者肩關(guān)節(jié)在各個方向得到最大活動范圍的主動功能訓(xùn)練，術(shù)后6 個月可進行部分體育活動，提高肌肉耐力訓(xùn)練和肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后1年進行一些特殊的投擲體育鍛煉活動。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間；②兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3、6、12 個月采用視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個月采用Constant 評分、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)（ASES）評分、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）評分對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評價；③術(shù)前、術(shù)后6、12 個月檢查兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外旋度數(shù)；④兩組患者術(shù)后3、6 周、術(shù)后3、6、12 個月來院復(fù)查，1 年后每半年來院復(fù)查1 次，了解患者術(shù)后肩袖再撕裂情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較（，分）

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較（，分）

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較 兩組術(shù)后3 d，術(shù)后3、6、12 個月VAS 評分均低于術(shù)前（P＜0.05），且研究組術(shù)后3 d、術(shù)后3、6、12 個月VAS 評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較（，分）

表3 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，☆P＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后Constant、UCLA、ASES 評分比較兩組術(shù)后3、6、12 個月Constant、UCLA、ASES 評分高于術(shù)前（P＜0.05），研究組術(shù)后3、6、12 個月Constant、UCLA、ASES 評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后Constant、UCLA、ASES 評分比較（，分）

表4 兩組手術(shù)前后Constant、UCLA、ASES 評分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，☆P＜0.05

2.4 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能活動度比較 兩組術(shù)后6、12 個月肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度均高于術(shù)前（P＜0.05），研究組術(shù)后6、12 個月肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能活動度比較（，°）

表5 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能活動度比較（，°）

注：與術(shù)前比較，☆P＜0.05

2.5 兩組肩袖再撕裂發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后隨訪期內(nèi)未見修復(fù)肩袖再撕裂，對照組5 例（14.29%）發(fā)生肩袖再撕裂，兩組肩袖再撕裂發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.498，P=0.013）。

3 討論

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，對肩關(guān)節(jié)的功能活動和穩(wěn)定性有重要作用，常因創(chuàng)傷、退變磨損以及慢性撞擊等引起損傷[11]，是肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素。肩袖修復(fù)的主要目的是重建肩袖正常解剖結(jié)構(gòu)，為功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)，其治療方式以手術(shù)治療為主[12]，包括傳統(tǒng)切開修復(fù)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下小切口修復(fù)術(shù)以及全肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)等，隨著微創(chuàng)技術(shù)廣泛開展，生物材料技術(shù)的不斷進步，肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)更是得到了蓬勃發(fā)展，逐漸成為肩袖損傷治療的主要方法[13]，其修復(fù)縫合肩袖的方式主要有單排、雙排和縫線橋技術(shù)，但不論哪種技術(shù)在術(shù)后都會發(fā)生再撕裂等問題。因此，臨床上需要不斷的改進肩袖修補固定的方式或是縫合的技巧以提高其固定強度、增加腱骨愈合等來提高修復(fù)效果，由此產(chǎn)生了雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組術(shù)前VAS 評分均為中、重度疼痛，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后兩組患者術(shù)后VAS 評分均較術(shù)前降低（P＜0.05），研究組術(shù)后各時間VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），說明肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)與傳統(tǒng)切開手術(shù)修復(fù)肩袖損傷均可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，但雙滑輪縫線橋技術(shù)緩解患者疼痛更加明顯，在相同時間點內(nèi)緩解疼痛效果更好。而通過Constant、UCLA、ASES 評分分析，兩組患者術(shù)后各時間點Constant、UCLA、ASES評分較術(shù)前提高（P＜0.05），且研究組患者術(shù)后各時間點Constant、UCLA、ASES 評分高于對照組（P＜0.05），這與兩組患者術(shù)后各時間點肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度均較術(shù)前提高（P＜0.05），研究組患者術(shù)后各時間點肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度高于對照組（P＜0.05）。說明雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)固定修復(fù)中、大型肩袖損傷可達到與傳統(tǒng)切開手術(shù)相同的治療效果，但比傳統(tǒng)切開手術(shù)更能促進肩關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。分析其原因可能是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，對肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的手術(shù)創(chuàng)傷小，從而能夠明顯緩解肩關(guān)節(jié)手術(shù)后早期疼痛，且雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)能夠有效減少肩袖修復(fù)術(shù)后線結(jié)脫落或松動的情況，能夠使肌腱與骨床充分接觸，提高腱骨的壓力與接觸面積，增加了肩袖修復(fù)的初始穩(wěn)定性，從而更能促進腱骨愈合，有利于肩關(guān)后期康復(fù)功能鍛煉，能夠使肩關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能得到最大程度的改善；而傳統(tǒng)切開肩袖修復(fù)術(shù)手術(shù)切口大，對患者肩胛下肌、三角肌等重要組織結(jié)構(gòu)的損傷較大，術(shù)后易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連，使術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)屈伸及外旋等活動范圍不能得到最好的改善。

肩袖修復(fù)后再撕裂發(fā)生情況各不相同，其撕裂的原因較多，比如肌腱質(zhì)量差、縫合錨釘移位、縫線斷裂、腱骨未愈合等，除此之外，還與術(shù)中合理操作有關(guān)，比如術(shù)中足印區(qū)是否徹底新鮮化，是否達到骨面良好滲血的要求；回縮的肩袖是否得到松解徹底；縫合后的肩袖的張力情況是否合適等。本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)修復(fù)肩袖損傷后隨訪時間內(nèi)未有撕裂發(fā)生，而傳統(tǒng)切開修復(fù)手術(shù)患者有5 例發(fā)生肩袖再撕裂，其發(fā)生的概率為14.29%，分析肩袖再撕裂的原因可能是由于傳統(tǒng)切開修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷大，對肩袖局部的血液供應(yīng)破壞較大，易導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血壞死，從而引發(fā)肩袖組織再撕裂，也或是由于修復(fù)時腱骨接觸面積不夠大，從而影響腱骨愈合，造成肩袖最終再撕裂，而關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)是微創(chuàng)修復(fù)，對局部組織的血供破壞較小，且雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)能夠使肌腱與骨具有良好的壓配接觸，最大程度的增加新鮮骨床和肌腱的緊密程度，促進了腱骨愈合，避免了肩袖組織發(fā)生缺血壞死，從而有效避免了肩袖再撕裂。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合縫線橋固定術(shù)比傳統(tǒng)切開修復(fù)手術(shù)更能較好的緩解肩袖損傷患者的術(shù)后疼痛癥狀，更能有效的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，避免肩袖再次撕裂，安全性更好，預(yù)后佳。