經額定向穿刺引流術治療基底節區高血壓腦出血患者的效果

周波濤，魏 赫，孫永謀，劉 暢，王 杰，戴如飛

（徐州礦務集團總醫院/徐州醫科大學第二附屬醫院神經外科，江蘇 徐州 221006）

基底節區高血壓腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）是高血壓疾病最為嚴重的并發癥之一，其病情進展快，且預后不佳，伴有較高的致殘、致死風險[1]。現階段，外科手術已成為腦出血疾病的首選治療方案，其中以小骨窗開顱血腫清除術最為常見，但基底節區位于大腦皮質深部，且臨近腦底，常規開顱手術會造成正常腦組織的損傷，不利于患者的預后康復[2]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，血腫穿刺引流術以其微創、便捷、安全等臨床優勢廣泛應用于腦出血疾病的治療中，而經額定向穿刺引流術則是基于該術式改良而成的術式，不僅血腫清除效果好，而且對患者腦組織損傷較小，可促進患者術后康復[3]。本研究結合2018 年9月-2020 年8 月徐州礦務集團總醫院神經外科收治的126 例HBGH 患者臨床資料，探究經額定向穿刺引流術治療HBGH 患者的有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月-2020 年8 月徐州礦務集團總醫院神經外科收治的126 例HBGH 患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組63 例。對照組男35 例，女28 例；年齡54～72 歲，平均年齡（63.28±3.59）歲；血腫量30～70 ml，平均血腫量（46.17±10.35）ml；發病至手術時間4～21 h，平均發病至手術時間（12.52±4.68）h；格拉斯哥昏迷（GCS）評分6～12 分，平均GCS 評分（9.12±1.32）分。觀察組男37 例，女26 例；年齡53～74 歲，平均年齡（63.37±3.60）歲；血腫量30～70 ml，平均血腫量（46.25±10.40）ml；發病至手術時間4～21 h，平均發病至手術時間（12.64±4.70）h；GCS 評分6～12 分，平均GCS 評分（9.20±1.35）分。兩組性別、年齡、血腫量、發病至手術時間、GCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經頭顱CT 證實為基底節區腦出血，且病例資料完整；②發病至手術時間＜24 h；③無手術禁忌。排除標準：①由腦外傷、顱內動脈瘤以及血管畸形破裂等原因導致的腦出血患者；②凝血功能異常，伴嚴重出血傾向者；③GCS評分＜6 分；④合并嚴重器質性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用小骨窗開顱血腫清除術治療，行氣管插管全身麻醉：依據顱腦CT 確定血腫位置，于最靠近腦皮質且盡量避開功能區與大血管處的頭皮做直切口（4～5 cm），常規鉆孔后擴大成骨窗，建立3 cm×3 cm 骨窗。隨后以“十”字形切開硬腦膜，采用腦壓板迅速切開皮質進入血腫腔，將硅膠引流管置入血腫中心，采用吸引器對血腫進行清除，首次抽吸量宜控制在30%以內，以防止腔內壓力突降而導致再出血的情況。完畢后縫合硬腦膜，并對引流管外接閉式引流裝置進行固定，以保證持續引流，術后根據CT 的復查結果作適當調整。

1.3.2 觀察組 經額定向穿刺引流術治療，行氣管插管全身麻醉：依據術前CT 定位結果，于顳側頭皮標記穿刺點。隨后以穿刺點為中心，在額部發際內做橫行切口（3 cm），顱骨鉆孔后，以“十”字形切開硬腦膜，切開蛛網膜后，電灼處理皮層小血管，充分顯露中顱窩底與外側裂尾段。將引流管沿穿刺平面，自血腫前上方貫穿至血腫后下方，并配合注射器吸出血腫中的血液，以此降低顱內壓，將硬腦膜與大腦皮層分離，隨后將引流管外接于引流袋內，經CT 檢查確定無再出血后，配合尿激酶等溶液進行血腫腔灌注，當殘余血腫量＜10 ml 時，拔出引流管。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、術中出血量、血腫清除率）、術后再出血率、術后并發癥情況（顱內感染、肺部感染、癲癇等）、神經功能、預后情況。血腫清除率=（術前血腫量-術后殘留血腫量）/術前血腫體積×100%。神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[4]對患者神經功能進行評價，總分42 分，分數越高表示神經損害越嚴重。預后情況：于術后6 個月，采用GOS 評分[5]與日常生活活動能力量表（ADL）[6]進行評價：GOS 評分：5 分表示預后效果優，基本恢復正常生活與工作；4 分表示預后效果良，伴中度殘疾，但可獨立生活；3 分表示重度殘疾，但意識清楚；2 分表示植物生存，僅有呼吸、心跳等最小反應；1 分表示死亡。ADL 評分：共14項，包括軀體生活自理與工具性日常生活能力，總分14～56 分，分數越高表示生活能力越差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間短于對照組、術中出血量少于對照組、血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組術后再出血率及并發癥發生情況比較 觀察組術后再出血率與術后并發癥總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后再出血率及并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組神經功能比較 兩組術后1、6 個月NIHSS評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS 評分比較（，分）

表3 兩組NIHSS 評分比較（，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組預后情況比較 觀察組術后6 個月GOS 評分高于對照組，ADL 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組GOS 評分、ADL 評分比較（，分）

表4 兩組GOS 評分、ADL 評分比較（，分）

3 討論

HBGH 是臨床常見的非創傷性顱內出血疾病，多由血壓驟升引發的顱內動脈破裂所致，而顱內血腫的出現，不僅可造成神經功能損傷，同時還可壓迫其周圍組織，引起缺血性壞死及腦水腫等繼發性腦損害，導致疾病進一步惡化[7-9]。因此，及時清除血腫，緩解其對神經功能及周圍組織的損害，是該病治療的關鍵所在。現階段，HBGH 的治療多傾向于外科手術，其中以小骨窗開顱血腫清除術最為常見[10-12]。但該方案手術時間長，且對周圍組織及血管造成的損傷較大，不利于患者的預后康復[13]。而經額定向穿刺引流術則是在此基礎上發展而來，可利用頭顱CT 等影像學技術精確定位血腫靶點，通過抽吸清除血腫，可在最小損傷條件下達到良好的血腫清除目的，且操作簡單、手術時間短，在基底節區等皮質深處的血腫治療中具有更為理想的應用價值[14]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組、術中出血量少于對照組、血腫清除率高于對照組（P＜0.05），提示經額定向穿刺引流術治療HBGH 具有手術時間短、出血少、血腫清除效果佳等優勢，其手術操作更為安全、高效。此外，觀察組術后再出血率與并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05），表明經額定向穿刺引流術可有效降低HBGH 患者的再出血及并發癥風險，分析認為經額定向穿刺引流術定位精確、手術創傷小，可避免不必要的組織損傷，同時無需經過血管區，大大降低了術后再出血及并發癥的發生風險。在神經功能方面，兩組術后1、6 個月NIHSS 評分均低于術前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示經額定向穿刺引流術可促進患者神經功能的恢復，這是由于該術式血腫清除效果好，可有效緩解其對神經功能的損害，有利于神經功能的快速恢復。在預后方面，觀察組GOS 評分高于對照組，ADL 評分低于對照組（P＜0.05），表明經額定向穿刺引流術對HBGH 患者預后效果的改善具有更為積極的作用，有利于患者軀體功能及生活能力的恢復。

綜上所述，經額定向穿刺引流術治療HBGH 的手術時間短、術中出血少、血腫清除率高，且術后再出血及并發癥風險低，可促進患者神經功能的恢復，預后效果理想。