靜脈注射不同劑量地塞米松對超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯效果的影響

張楷弘，黃紅梅，黃花柳，肖兆光，黃澤漢

（1.右江民族醫學院研究生學院，廣西 百色 533000；2.百色市人民醫院麻醉科，廣西 百色 533000；3.右江民族醫學院附屬醫院麻醉科，廣西 百色 533000）

地塞米松（dexamethasone，DXM）是一種長效、高選擇性的糖皮質激素，其效價約為氫化可的松的40 倍[1]。DXM 具有強大的抗炎作用，對防治炎性因子引起的外科手術術后切口急性疼痛有明確的效果，在急慢性疼痛及區域麻醉中應用廣泛[2，3]。已有研究發現靜脈內注射DXM 可明顯提高神經阻滯的麻醉效果，減少患者術后鎮痛藥物用量及術后不良反應[4]；但當前許多研究在靜脈使用DXM 時并未按照患者的體重調整相應的劑量，對于不同劑量DXM對羅哌卡因臂叢神經阻滯效果影響如何尚不清楚。本項目重點探討靜注不同劑量DXM 對B 超引導下羅哌卡因（ROP）臂叢神經阻滯（BPB）鎮痛時效的影響，以尋求最佳靜脈注射DXM 劑量，為靜注DXM在加強BPB 鎮痛時效、減少不良反應的應用方案提供理論基礎依據，以期為BPB 更好的臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題經醫院倫理委員會批準和受試者簽屬書面知情同意后，選取右江民族醫學院附屬醫院2019 年3 月-2020 年1 月行上肢手術患者120例作為研究對象。納入標準：①麻醉方式均采用B 超引導下經臂叢肌間溝神經阻滯麻醉；②年齡18～62歲；③ASA 分級為Ⅰ或Ⅱ級，BMI：19～26 kg/m2。排除標準：①ASA 分級≥Ⅲ級者；②對局麻藥過敏者；③凝血功能異常或有出血傾向者；④術前長期使用類固醇藥物或鎮痛鎮靜藥物者；⑤精神異常不能配合或有神經系統病變者。剔除標準：①穿刺部位有感染或皮膚破損者；②因阻滯不完善改全麻者；③中途患者或家屬要求退出研究者。將符合標準的120 例患者按照隨機數字表法分為A、B、C、D 四組，每組30例。各組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可比，見表1。

表1 四組一般資料比較（n，）

表1 四組一般資料比較（n，）

1.2 方法 所有患者進入手術室后均進行心電圖、心率、血壓以及血氧飽和度等相關指標監測，持續面罩吸氧。患者取仰臥位，均在B 超引導下于患側肌間溝入路行臂叢神經阻滯，回抽無血后注入20 ml 0.5%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20100103，規格：10 ml∶75 mg），根據患者的實際體重與分組，各組分別靜脈注射5 ml 混合液，其中A 組：生理鹽水5 ml；B 組：地塞米松（三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44025148，規格：1 ml∶5 mg）0.10 mg/kg+生理鹽水5 ml；C 組：地塞米松0.15 mg/kg+生理鹽水5 ml；D 組：地塞米松0.20 mg/kg+生理鹽水5 ml。手術結束后不予配制鎮痛泵，術后當患者VAS 疼痛評分＞4 分時，靜脈注射曲馬多（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H10800001，規格：2 ml∶0.1 g）100 mg 鎮痛。

1.3 觀察指標 比較各組患者的感覺阻滯、運動阻滯達到完全時間及持續時間，術后首次使用鎮痛藥物（曲馬多）的時間，術后12、24 及48 h 曲馬多累計使用量以及術后不良反應發生情況（惡心、嘔吐和寒戰等）；采用視覺模擬評分法（VAS 評分）對患者術后6、12、24、48 h 的疼痛情況進行評定：0 分，無痛；3 分，良好；3～4 分，滿意；5～9 分為差；10 分為不能忍受的劇痛。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0 軟件包進行統計學分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組感覺及運動阻滯達到完全所需的時間以及持續時間比較 四組感覺、運動阻滯達到完全的時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；C 組、D 組感覺、運動阻滯持續時間長于A 組、B 組（P＜0.05），C組與D 組感覺、運動阻滯持續時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組感覺、運動阻滯完全時間及續時間的比較（）

表2 四組感覺、運動阻滯完全時間及續時間的比較（）

注：與A 組比較，*P＜0.05；與B 組比較，▼P＜0.05

2.2 四組術后首次使用曲馬多鎮痛的時間及曲馬多累積使用量比較 A 組、B 組術后首次使用曲馬多鎮痛時間早于C 組、D 組（P＜0.05）；C 組、D 組術后各時間段曲馬多累積使用量均少于A 組、B 組（P＜0.05）；A 組與B 組術后首次使用曲馬多鎮痛時間、術后各時間段曲馬多累積使用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；C 組與D 組術后首次使用曲馬多鎮痛時間、術后各時間段曲馬多累積使用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 四組首次使用曲馬多時間和曲馬多累積使用量（）

表3 四組首次使用曲馬多時間和曲馬多累積使用量（）

注：與A 組比較，*P＜0.05；與B 組比較，▼P＜0.05

2.3 四組術后各時間段VAS 評分的比較 C 組、D 組患者術后各時間段VAS 評分均低于A 組、B 組（P＜0.05）；A 組與B 組術后各時間段VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；C 組與D 組術后各時間段VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 四組術后6、12、24、48 h VAS 疼痛評分比較（，分）

表4 四組術后6、12、24、48 h VAS 疼痛評分比較（，分）

注：與A 組比較，*P＜0.05；與B 組比較，▼P＜0.05

2.4 四組手術患者術后不良反應發生情況比較 B組、C 組、D 組惡心、嘔吐和寒戰不良反應的發生率均低于A 組（P＜0.01）；B 組、C 組、D 組惡心、嘔吐和寒戰不良反應的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 四組患者術后并發癥發生情況的比較（n）

3 討論

DXM 作為一種長效的糖皮質激素，具有強大抗炎、抗免疫、抗過敏和鎮痛等作用，由于其鎮痛作用時間較長，臨床上常用于輔助鎮痛[5，6]。研究顯示[7，8]，DXM 作為外周神經阻滯的輔助藥物可明顯延長局部麻醉藥物的阻滯時效，有利于術后鎮痛。Mchardy PG 等[9]，外周或靜脈注射DXM 對阻滯持續時間的影響在臨床上沒有顯著的差異。目前已有許多研究表明[10，11]，DXM 等作為佐劑與局部麻醉藥物合用時可以產生協同作用，使鎮痛時間進一步延長，但是當裸露的神經與DXM 長時間接觸是否安全存在爭議，且靜脈注射不同劑量DXM 對臂叢神經阻滯效果影響和持續時間尚不清楚，成為當前臨床研究熱點。

本研究分別予以四組行臂叢神經阻滯的上肢手術患者不同劑量DXM，結果發現四組患者感覺、運動阻滯達到完全所需的時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這說明感覺和運動阻滯起效時間與局部麻醉藥的藥理性質有關，靜脈使用DXM 并沒有通過全身作用而改變局麻藥的特性；但靜注DXM對感覺、運動阻滯持續時間存在劑量依賴關系，較小劑量的DXM 通過全身作用對改變血管通透性的作用是有限的，隨著劑量增加，可延長感覺和運動阻滯的時間；可能原因是靜脈注射DXM 通過降低血管通透性和增加血管對兒茶酚胺的敏感性，起到收縮血管的作用，從而減慢血液對局部麻醉藥的攝取使其代謝減慢，使局部麻醉藥的作用時間延長[12，13]。

DXM 可通過抑制外周磷脂酶，改變環氧化酶和脂氧合酶等途徑，達到減輕患者手術后疼痛感的效果[14，15]。此外，皮質類固醇可直接作用于細胞膜，以防止C 纖維的異位放電，并通過抑制傷害性輸入的傳遞來提供鎮痛作用[16，17]。本研究結果顯示，較高劑量DXM 組術后鎮痛藥物首次使用時間和用量、術后各時間點鎮痛效果均優于低劑量或不使用組。可見靜脈滴注地塞米松可以使臂叢神經阻滯的鎮痛時效得到增強，減少患者術后疼痛及鎮痛藥物的需求，且0.15 mg/kg 地塞米松更具優勢，能達到0.20 mg/kg劑量一樣的效果。

惡心、嘔吐是患者術后僅次于疼痛的常見主訴，是術后最常見的并發癥之一，不利于患者預后[18]。本研究結果顯示，B 組、C 組、D 組惡心、嘔吐和寒戰不良反應的發生率均低于A 組，表明靜注DXM 對預防患者術后不良反應發生具有一定作用；其作用機制可能是DXM 可以通過消除色氨酸前體來降低5-HT3的含量，同時發揮其自身強大的抗炎效應來穩定CTZ 的細胞膜、抑制腸道5-HT3的釋放以及興奮中樞神經系統，促進機體釋放內啡肽，進而改善情緒、增強食欲，減少不良反應的發生[19，20]。

綜上所述，靜注0.15 mg/kg DXM 可以使臂叢神經阻滯的鎮痛時效得到增強，減少患者的術后疼痛及鎮痛藥物的需求，同時也降低了不良反應的發生率。加大DXM 劑量后，即使達到0.20 mg/kg，其對運動及感覺阻滯的持續時長并未隨著劑量的增加而進一步提高。