防治心血管疾病的“三高一抗”策略

●河北省人民醫(yī)院主任醫(yī)師 郭藝芳

在臨床上，我們把控制高血壓、高膽固醇、高血糖等危險(xiǎn)因素以及抗血小板治療簡(jiǎn)稱為“三高一抗”，這些措施均是防治動(dòng)脈硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心策略。

不光是患者，臨床醫(yī)生對(duì)于“三高一抗”的調(diào)控趨勢(shì)也極為關(guān)注。近年來(lái)，隨著新研究證據(jù)的不斷公布，“三高一抗”的干預(yù)策略也得以不斷完善。本文將帶大家逐一梳理。

血壓管理——從嚴(yán)

近年來(lái)，中青年高血壓患者血壓＜140/90毫米汞柱、老年患者血壓＜150/90毫米汞柱、部分心血管高危患者血壓＜130/80毫米汞柱，一直是國(guó)內(nèi)外主要指南所推薦的血壓控制目標(biāo)。

然而，自2015年著名的收縮壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT研究）結(jié)果公布之后，高血壓的防治策略開(kāi)始朝向更嚴(yán)格的方向發(fā)展。特別是近來(lái)先后發(fā)表的兩項(xiàng)薈萃分析，以及剛揭曉的國(guó)家心血管病中心組織的以我國(guó)人群為基礎(chǔ)的研究成果，進(jìn)一步驗(yàn)證了更為嚴(yán)格的控制血壓可以為患者帶來(lái)更多臨床獲益。

基于現(xiàn)有臨床研究證據(jù)，業(yè)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于一般健康狀況良好的高血壓患者，＜130/80毫米汞柱或該成為血壓控制的基本目標(biāo)。在患者能夠良好耐受的前提下，降到更低水平（例如收縮壓＜120毫米汞柱）也是合理的。

相信在隨后幾年的國(guó)內(nèi)外高血壓防治指南更新過(guò)程中，這一趨勢(shì)將會(huì)得到充分體現(xiàn)。

很多人認(rèn)為，老年人的血壓應(yīng)該高一些，還有人說(shuō)老年人血壓不超過(guò)150毫米汞柱就行了，這些說(shuō)法都是不準(zhǔn)確的。國(guó)內(nèi)臨床研究表明，對(duì)于60～80歲的身體狀況較好的老年人，服用降壓藥物把收縮壓控制在110～130毫米汞柱，可以更為有效地降低心腦血管病患病風(fēng)險(xiǎn)。所以，老年人發(fā)現(xiàn)血壓輕度升高后，也要在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療，千萬(wàn)別以為上了年紀(jì)后血壓就應(yīng)該高。

膽固醇管理——從低

基于近些年發(fā)布的多個(gè)大型研究結(jié)果，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南逐漸下調(diào)了降膽固醇治療的目標(biāo)值，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）＜1.4毫摩爾/升作為心血管極度高危患者的控制目標(biāo)。

不僅如此，各類臨床指南還在不斷擴(kuò)大“極度高危”這一危險(xiǎn)分層所涵蓋的患者范圍。

目前，將確診ASCVD者以及合并靶器官損害（視網(wǎng)膜病變、蛋白尿或神經(jīng)病變等）的2型糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇降至＜1.4毫摩爾/升，已經(jīng)得到較為充分的臨床研究證據(jù)的支持。對(duì)于其他心血管高危或很高危人群，將該值降至＜1.8毫摩爾/升，也可使其有更多獲益。

降糖治療——更合理

最近幾年，降糖領(lǐng)域最大的進(jìn)展在于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑與胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑兩類新藥的臨床研究證據(jù)積累。這兩類藥物不僅具有降糖作用，更具有非降糖依賴性的心血管保護(hù)、腎臟保護(hù)以及改善慢性心衰患者預(yù)后的作用。

除歐洲兩部指南外，目前多數(shù)國(guó)際指南仍將二甲雙胍作為一線降糖藥物。然而，從整體發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，這二類新型藥物的臨床應(yīng)用范圍必將越來(lái)越大。一些患者空腹血糖為7.2毫摩爾/升即可。

抗血小板治療——從緊

在動(dòng)脈硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防中，積極應(yīng)用抗血小板藥物是降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的基石，這一點(diǎn)已成業(yè)內(nèi)共識(shí)。然而，在一級(jí)預(yù)防中，是否應(yīng)用抗血小板藥物一直存在爭(zhēng)議。

目前來(lái)看，除在少數(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增高且不存在出血風(fēng)險(xiǎn)的人群中可以謹(jǐn)慎考慮應(yīng)用抗血小板藥物外，多數(shù)未確診ASCVD的患者一般不建議應(yīng)用抗血小板藥物。