Pedro Barrios Oriol Crusellas Montse Martín Isabel Ramos

腫瘤細胞減滅術（cytoreductive surgery，CRS）+腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）治療腹膜癌療效顯著，已獲得腫瘤學界認可[1]。隨著手術經驗的積累、手術方案的完善和腹膜癌專業中心的支持，CRS+HIPEC 相關病發癥率和死亡率降低[2]，促進了其在腹膜癌中的應用。

CRS+HIPEC 療效直接取決于CRS 質量，即腫瘤細胞減滅程度（completeness of cytoreduction，CC）。目前認為，清除肉眼可見腫瘤，達到CC 0，可實現最佳療效[3]。1995年，Paul H. Sugarbaker 等[4]報道了腹膜切除術和多臟器聯合切除術，使CC 0 切除成為可能。

盆腔切除術在局部晚期結直腸癌、泌尿系腫瘤、女性生殖系統腫瘤及盆腔肉瘤的治療過程中發揮了重要作用。部分腹膜癌患者合并晚期盆腔腫瘤，CRS+全盆腔切除術（total pelvic exenteraction，TPE）+HIPEC整合治療策略，是目前唯一可能的治愈療法。

目前，后盆腔切除術作為盆腔腹膜切除的一部分，已得到廣泛應用。而其他盆腔切除方式，如TPE，臨床應用受限，原因：腹膜癌病人體弱且預后不確定；操作復雜、風險大，病發癥率高、死亡率高，對生活質量影響大。因此，嚴格病例篩選，組建專業外科團隊，建立專業腹膜癌中心是非常必要的。

本研究總結本中心CRS+EPT+HIPEC 經驗，描述CRS+EPT+HIPEC 且無造瘺手術策略和技術改進，重點闡述安全性和優化功能重建，并強調了專業手術團隊和專業中心，對促進手術標準化和整體治療方案規范化的重要意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

研究對象均來源于加泰羅尼亞腹膜癌前瞻性數據庫。選取2006年9月至2021年1月經CRS+HIPEC治療的腹膜癌患者1 172 例，累計接受CRS+HIPEC治療1 314 例次，女性占63.6%，男性占36.4%，平均年齡為57（18～83）歲。1 314 例次CRS+HIPEC 術中，14 例行TPE，且功能重建未行消化道造瘺和尿量改道。納入標準：1）患者符合CRS+HIPEC 適應證。2）手術團隊根據影像學、手術探查結果，評估腫瘤生物學行為、治療風險和身體狀態，決定是否聯合TPE。可行CRS+HIPEC 標準：1）ECOG 評分0～1 分；2）年齡≤75歲；3）主要臟器功能無手術禁忌；4）無其他活動期惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 術前護理方案 術前護理方案包括：營養評估，機械性腸道準備，血栓預防等。術前常規預防性使用抗生素，有吻合患者，連續應用3 天。所有患者均行持續胃腸減壓和腸外營養，直到恢復進食。

1.2.2 CRS+TPE+HIPEC 手術技術 所有手術操作均由同一腹膜腫瘤手術團隊完成，無其他外科專家參與。HIPEC 在吻合完成后進行，溫度為42.5 °C，時長為30、60 或90 min，模式為開放式，化療藥物根據腫瘤病理選擇。采用國際直腸癌外科研究組（ISGRCS）系統定義和評價吻合口病發癥[5]。

1.2.3 CRS：全腹膜切除術+聯合臟器切除術 腹膜切除術是指切除肉眼可見腫瘤侵犯的腹膜區域，局限/孤立的腫瘤結節可以電外科設備電灼氣化滅活。臟層腹膜受侵則行受侵臟器聯合切除，涉及臟器包括：胃、小腸、結腸、直腸、膀胱等。腹膜切除術采用電刀操作，以減少出血并清除瘤床的活性腫瘤細胞。

1.2.4 根治性盆腔手術：盆腔切除術 部分腹膜癌患者合并晚期盆腔腫瘤，并常累及多個盆腔區域，盆腔切除術是唯一根治性治療策略。全盆腔切除術需切除小骨盆內的所有臟器：男性包括直腸、膀胱和前列腺，女性包括直腸、子宮、和膀胱。通常為肛提肌上盆腔切除，當腫瘤侵犯尿道、陰道遠端1/3 或肛管時，聯合肛提肌下盆腔部分切除。

肛提肌上全盆腔切除術遵循腫瘤學整塊切除原則，由筋膜外入路，向心性分離，整塊切除盆腔腫瘤及周圍臟器和結構。

1.2.5 改良結直腸端端機械吻合技術 本中心改良了傳統結直腸機械吻合術，實現完全端端吻合，無需預防性造口，結直腸吻合口漏發生率僅為0.85%。

改良技術如下：1）充分游離直腸。直腸后方游離時，沿骶前筋膜至肛尾韌帶，打開肛尾韌帶，游離直腸遠端1/3，至恥骨直腸肌水平。2）直腸殘端準備。裸化直腸殘端，顯露腸壁，距離約距縫合釘線1.5 cm（圖1A）。3）直腸斷端縫合釘線處理。點狀縫合直腸斷端的縫合釘線兩側端，收緊縫線，使縫合釘形成環繞吻合器穿刺桿的環。穿刺桿自縫合釘環中央穿出直腸壁，調整縫合釘環，并在穿刺桿上打結，使其完整進入吻合裝置內（圖1B）。4）環形機械吻合術。閉合吻合裝置前，避免過度推擠殘端組織，使直腸殘端，包含縫合釘線環，松弛的進入吻合裝置，以減少組織損傷（圖1C）。5）閉合吻合裝置并根據組織厚度調整釘高，以避免組織撕裂。HIPEC 后或長時間手術后，腸壁水腫增厚，調整吻合釘高尤為重要。吻合完成后，退出機械吻合器，查看吻合口殘端，確認完整包含直腸殘端和吻合釘環。吻合口完全端端對合，無兩側“耳”，且完全在生物組織釘合，無橫向縫合釘干擾。6）手工加固吻合口。漿肌層間斷縫合加固吻合口整圈。如前所述，直腸殘端充分游離有助于安全完成加固（圖1D）。

圖1 改良結直腸端端機械吻合技術

1.2.6 尿路重建技術 所有患者均接受了膀胱全切除或次全切除術及相應的泌尿道重建：1）保留兩側輸尿管開口的膀胱次全切除術及膀胱擴容術。輸尿管或膀胱三角未受累者，可行膀胱次全切除術。膀胱重建優先采用游離小腸段、盲腸或乙狀結腸進行膀胱擴容術（圖2）。2）保留單側輸尿管開口的膀胱次全切除及膀胱擴容術。少數患者中，腫瘤只侵犯一側輸尿管膀胱段，可行保留健側輸尿管口的膀胱次全切除術，并在膀胱擴容術后行“Y 行”輸尿管移位。3）膀胱全切除和膀胱重建術。腫瘤累及膀胱頸時，需行膀胱全切除術。根據腸管剩余情況，選用回盲部復合體或游離回腸段行膀胱重建術。在需要切除尿道內括約肌或尿道內口的患者中，通常使用回盲部復合體重建，并保留闌尾近端1/3 及其供血血管，以吻合近端尿道，改善尿失禁（圖3）。

圖2 膀胱次全切除和膀胱擴容術

圖3 膀胱全切除和膀胱重建術

輸尿管與新膀胱吻合采用回腸內植入吻合技術，可確保腸腔內輸尿管遠端保留1～2 cm 的長度，促進輸尿管血管化，安全性好。這種輸尿管殘端在腸腔內游離狀態，可作為一種抗反流瓣膜機制。泌尿道重建過程中，雙側輸尿管均常規置入D-J 管，術后保留1 個月。

2 結果

2.1 基線數據

14 例患者中，女性9 例，男性5 例；婦科腫瘤腹膜轉移5 例，結直腸癌腹膜轉移6 例，小圓細胞腫瘤1 例，臍尿管來源腹膜假黏液瘤1 例。

2.2 CRS+TPE+HIPEC

14 例患者均實現了CC 0 切除，腹膜切除區域≥4 個，且包含聯合腹腔臟器切除，吻合口≥2 個。肛提肌上TPE 共11 例，3 例行部分盆底切除，11 例行膀胱擴容術，采用的腸段分別為：回腸6 例，盲腸4 例，乙狀結腸1 例。3 例行回盲部復合體行膀胱重建術，以闌尾近端1/3 與尿道近端吻合。

2.3 安全性

無消化道吻合口病發癥。術后尿漏5 例，其中3例無需侵入性修補，1 例行腎造瘺術，1 例因膀胱過度擴張導致輸尿管植入部位脫出，行二次手術修補。無術后90 天內死亡。

3 討論

CRS+HIPEC 治療腹膜癌安全、有效，而盆腔切除術是目前可能治愈局部晚期盆腔腫瘤的唯一策略[6]。得益于外科專科化和專病中心建設，兩種治療策略得到了良好的發展。CRS+HIPEC 和盆腔切除術都適應于局部轉移癌治療，但前提是轉移灶可徹底切除。此外，術前和術后身體狀態[7-8]，營養不良的早期識別和治療[9]，及早期和晚期病發癥管理[10]均為重要的考慮因素。

腹膜癌合并晚期盆腔腫瘤并不少見，在本中心數據中，15.3% 的腹膜癌患者需行盆腔切除術，其中1.3%行TPE，56%的患者可避免任何形式的造瘺術。盡管，臨床上已相對廣泛的應用后盆腔切除術聯合CRS+HIPEC 治療腹膜癌。但由于晚期腫瘤預后不確定性，且TPE 操作復雜、難度大、風險高，CRS+TPE+HIPEC 臨床應用仍受限。

在適當選擇的患者中，CRS+TPE+HIPEC 整合治療是安全、有效的，具備臨床可行性。然而，此類患者大多需至少一種造瘺術，嚴重影響了生活質量。

本中心每年由同一外科團隊開展CRS+HIPEC超過120 例次，有豐富的CRS 和TPE 經驗，控制吻合口漏發生率低于1%，術后60 天死亡率低于0.20%（1 314 例CRS+HIPEC 手術，3 例術后死亡）。本文報道25 例CRS+TPE+HIPEC，術中均未行消化道造瘺（2 例術前即為結腸造瘺狀態，因直腸殘端過短，未行還納），14 例患者亦未行尿路改道，證明CRS+TPE+HIPEC 可在無需任何造瘺的前提下完成，極大改善此類患者生活質量。

患者選擇對CRS+TPE+HIPEC 整合治療策略至關重要。僅有治愈可能，且有治愈意愿的患者適用于該治療策略。TPE 過程中涉及的神經和血管切除，僅限于閉孔神經和髂血管，而坐骨神經、主動脈分叉及骨受侵，或需要大規模重建骨盆缺損為該治療策略的禁忌證。推薦術前新輔助化療，以檢測藥物療效，縮小腫瘤體積，降低手術創傷，僅對新輔助化療有客觀響應的患者適用該整合治療。采用腹膜癌指數，評估不同來源腹膜癌完全CRS+HIPEC 及R0 盆腔腫瘤切除的可行性。

本研究聚焦CRS+TPE+HIPEC 聯合應用的臨床指征，首次詳細描述了無需造瘺術的TPE 在切除和重建階段的技術要點，證實了其安全性和可行性，但其短期和長期臨床療效仍需進一步研究驗證。