腹腔鏡下輸卵管開窗術及輸卵管切除術對輸卵管妊娠患者術后生育功能的影響

王曉芳

（河南省信陽市光山縣中醫院婦產科 光山 465450）

異位妊娠是婦產科占比較高的急腹癥之一，其中95%為輸卵管妊娠，癥狀表現為腹部疼痛、停經、陰道不規則流血等，隨著孕周增大會出現惡心、嘔吐等早孕反應。對輸卵管妊娠患者尤其是有生育需求的患者來說，選擇治療手段不能只考慮患者臨床治愈情況，還需要注重患者治療后的生育需求[1]。輸卵管妊娠的主要治療手段為外科手術治療，包括輸卵管直接切除與腹腔鏡下輸卵管開窗取出術，前者直接將輸卵管與胚胎切除，可直接從源頭上避免再次輸卵管妊娠，后者則是保留輸卵管，確保術后正常妊娠的可能。但有學者提出，輸卵管與卵巢生理解剖鄰近，輸卵管相關手術會引起卵巢血供波動，容易引起卵巢功能受損，影響遠期妊娠[2～3]。本研究觀察上述兩種術式對輸卵管妊娠患者術后生育功能的影響，旨在為輸卵管妊娠的臨床治療提供科學參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月收治的66例輸卵管妊娠患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為切除組與開窗組，每組33例。切除組年齡22～36歲，平均（29.15±2.35）歲；停經時間42～55 d，平均（51.12±2.15）d；孕囊大小1.1～1.6 cm，平均（1.34±0.11）cm；血孕酮（T）9.2～12.25 ng/ml，平均（10.98±1.05）ng/ml；血清絨毛膜促性腺激素（HCG）1 125～1 852 U/L，平均（1 685.25±125.12）U/L；雌二酮（E2）140～180 nmol/L，平均（160.12±10.12）nmol/L；孕次1～3次，平均（2.15±0.22）次；產次0～3次，平均（2.15±0.12）次。開窗組年齡21～38歲，平均（29.19±2.37）歲；停經時間42～60 d，平均（51.15±2.19）d；孕囊大小1.1～1.8 cm，平均（1.36±0.13）cm；T 9.0～12.31 ng/ml，平均（10.95±1.02）ng/ml；HCG 1 115～1 867 U/L，平均（1 685.31±125.15）U/L；E2132～188 nmol/L，平均（161.25±10.17）nmol/L；孕次1～3次，平均（2.11±0.20）次；產次0～3次，平均（2.11±0.10）次。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準（倫理審核編號：20181221）

1.2 入組標準（1）納入標準：陰道B超顯示輸卵管妊娠，停經史≥6周，腹痛，或陰道不規則流血，血HCG＞10.0 IU/L者；有生育需求者；知情本研究內容并自愿簽署知情同意書者；對側輸卵管完整且無伴發疾病者。（2）排除標準：做試管嬰兒發生宮外孕者；只有一側輸卵管者；既往合并異位妊娠史者；合并其他婦科疾病，如子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內膜異位癥等者；伴精神異常或正在服用精神類藥物治療者。

1.3 手術方法開窗組：患者采取腹腔鏡下輸卵管開窗術。全麻后，常規消毒、鋪巾，建立氣腹：臍孔穿刺，注入二氧化碳，確保氣腹壓12 mm Hg，臍上做一10 mm切口，置入Trocar與腹腔鏡，腹腔鏡可視下在左右下腹分別做操作孔并置入Trocar、5 mm與10 mm套管針，腹腔鏡下利用無損傷鉗暴露輸卵管妊娠部，在遠系膜端輸卵管妊娠腫物最薄處沿著輸卵管縱行切開，采用勺鉗取出妊娠物、血塊，操作過程中動作要輕緩，避免鉗夾輸卵管黏膜，采用生理鹽水沖洗輸卵管管腔，防止殘留，用雙極電凝止血。切除組：患者采取輸卵管切除術。分離鉗夾起輸卵管傘端，氣腹建立與開窗組相同，采用雙極電凝輸卵管傘端至宮角部輸卵管系膜，單極切除輸卵管系膜與宮角部輸卵管，取出切除的輸卵管置入標本袋內。

1.4 觀察指標（1）手術指標。對比兩組手術耗時、圍術期出血量、HCG恢復至正常時間及住院時間。其中出血量采用稱重法。（2）生育功能。兩組均進行為期12個月的有效隨訪，隨訪時間截止至2021年12月31日，對比兩組患者宮內妊娠、異位妊娠及繼發不孕的發生情況。（3）卵巢儲備功能。分別于治療前、治療后6個月，于經期后第4天采集5 ml空腹靜脈血，采用Beckman ACOULTER Access全自動化學發光免疫分析儀檢測血清卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（T）水平，采用Elecsys檢測抗苗勒氏管激素（AMH）水平。（4）并發癥。對比兩組患者皮下血腫、陰道殘端感染及盆腔包裹性積液發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS24.0統計學軟件處理數據，計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，以（±s）表示符合正態分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比與切除組相比，開窗組患者手術耗時短，出血量少，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組HCG恢復至正常時間及住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標對比（±s）

表1 兩組手術指標對比（±s）

住院時間（d）切除組開窗組組別 n 手術耗時（min）圍術期出血量（ml）HCG恢復至正常時間（d）33 33 t P 53.12±10.12 28.56±9.85 9.990 0.000 26.65±12.85 15.55±10.23 3.882 0.000 19.98±4.32 19.20±3.50 0.806 0.423 6.98±1.95 6.42±1.45 0.324 0.190

2.2 兩組卵巢儲備功能指標對比治療前，兩組FSH、E2、T、LH、AMH水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后6個月，兩組FSH、T、LH、AMH水平均下降，E2水平上升，但開窗組FSH、T、LH、AMH水平較高，E2水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組卵巢儲備功能指標對比（±s）

表2 兩組卵巢儲備功能指標對比（±s）

時間 組別 n FSH（mIU/ml） E2（pg/ml） T（ng/ml） LH（mU/ml） AMH（ng/ml）治療前切除組開窗組33 33 t P治療后6個月切除組開窗組33 33 t P 8.49±1.27 8.50±1.28 0.032 0.975 3.12±0.85 5.25±0.95 9.599 0.000 36.25±6.17 36.26±6.18 0.007 0.995 58.50±7.95 43.25±7.85 7.841 0.000 1.36±0.25 1.37±0.26 0.159 0.874 0.60±0.10 0.86±0.17 7.573 0.000 7.42±2.06 7.38±2.03 0.080 0.937 4.52±1.65 5.58±1.98 2.363 0.021 4.82±1.54 4.80±1.52 0.053 0.958 2.01±1.30 3.82±1.50 5.238 0.000

2.3 兩組生育功能對比兩組異位妊娠與繼發不孕發生情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；開窗組宮內妊娠發生率高于切除組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生育功能對比[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況對比兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

輸卵管妊娠是宮外孕的一種，一旦破裂直接威脅患者生命安全，手術是治療輸卵管妊娠的重要方法，但手術方案的選取與患者生育需求、孕囊大小等相關，從患者生理與心理需求出發，要求保留輸卵管的患者更多，伴隨醫療技術的不斷發展，治療輸卵管妊娠的術式不斷更新[4～5]。如何根據患者個體情況選取有效的治療方案，對促進患者術后生育功能恢復具有重要意義。

輸卵管切除術直接將輸卵管妊娠部位切除，在治療輸卵管妊娠的同時也破壞了輸卵管生理解剖完整性，主要適用于病情危急或無生育需求的患者[6]。腹腔鏡輸卵管開窗技術具有創傷小、術后恢復快等優勢，是新的醫療手段，可最大程度減少患者痛苦，保證輸卵管、卵巢等生理解剖的完整性，滿足患者生育需求，已成為治療輸卵管妊娠的首要方案[7～8]。本研究結果顯示，與切除組相比，開窗組患者手術耗時短，出血量少。分析原因可能為：腹腔鏡輸卵管開窗術可為術者提供清晰術野，確保術中不損傷其它臟器，可有效縮減手術時長，減少出血量；腹腔鏡輸卵管開窗術屬于微創術式，利于促進患者術后恢復；術中采用無損傷鉗取出胚胎組織，鉗住輸卵管系膜，阻斷血流，可減少術中出血量[9～11]。兩組HCG恢復至正常時間對比，差異無統計學意義（P＜0.05），原因可能與開窗術僅清除管腔表面的胚胎組織，無法徹底清除深層細胞組織有關[12]。卵巢與輸卵管血供均由子宮動脈與卵巢動脈提供，行輸卵管手術時易損傷這些動脈在輸卵管系膜內形成豐富的血管網，損傷同側卵巢血供，引起卵巢儲備功能下降[13～14]。開窗組宮內妊娠發生率高于切除組，治療后6個月，兩組FSH、T、LH、AMH水平均下降，E2水平上升，但開窗組FSH、T、LH、AMH水平較高，E2水平較低，提示腹腔鏡輸卵管開窗術對患者卵巢儲備功能影響較小，利于術后生育功能恢復。分析原因可能為：腹腔鏡輸卵管開窗術未降低血管壁彈性，管腔狹窄發生風險小，術后血供恢復快，對生殖激素、卵泡發育影響較小，利于術后生育功能恢復；腹腔鏡輸卵管開窗術對腹腔內臟器的機械性刺激與牽拉較少，可減少組織水腫、缺血、炎性滲出發生，降低腸粘連發生風險，繼而對患側卵巢血供影響較小，利于術后卵巢儲備功能恢復；腹腔鏡輸卵管開窗術術中操作均在密閉空間進行，避免了腹腔內組織暴露在空氣中，減少了炎癥反應，利于術后卵巢功能及生育功能恢復[15～18]。兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＜0.05），這可能與納入樣本數量少有關。但需要注意的是，腹腔鏡下輸卵管開窗術可能存在滋養細胞清除不徹底的風險，術中剝離孕囊時，應先用沖洗器反復沖洗，確保輸卵管與妊娠組織最大程度剝離，等到大部分組織剝離時鉗夾出殘余組織，以規避妊娠組織破裂、滋養細胞殘留腹腔的風險，這對減少相關并發癥具有重要意義。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管開窗術治療輸卵管妊娠，對患者生育功能及卵巢儲備功能影響較小，手術耗時短、出血量少，術后恢復快，可在臨床推廣。但本研究納入樣本數量有限，研究結論的可信度需在未來擴大樣本量研究加以驗證。