無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術100例分析

王進， 韋盧鑫， 徐志華， 張立峰

(1. 蘇州大學附屬獨墅湖醫院普外科，江蘇 蘇州 215000； 2. 蘇州大學附屬第一醫院普外科，江蘇 蘇州 215006)

近年來，甲狀腺腫瘤的發病人數逐年上升，發病年齡趨于年輕化，且女性所占比例明顯高于男性[1-2]。手術仍是各類良惡性甲狀腺腫塊的主要治療方法。如今甲狀腺腫瘤患者尤其是年輕女性，對于手術微創、美容、舒適感等要求越來越高，而腔鏡甲狀腺手術因其操作簡單、創傷小、頸部無手術瘢痕等優點在近些年來為很多患者所接受和選擇[3]。1996年，Gagner[4]最早在甲狀旁腺切除手術中應用腔鏡技術；隨后1997年，Hüscher等[5]報道了在甲狀腺腺葉切除術中應用腔鏡技術。國內相對比較公認的是1997年Miccoli等[6]報道的6例腔鏡輔助下頸部小切口甲狀旁腺切除術。1999年，Miccoli等[7]又把該切口用于甲狀腺切除手術，因此將胸骨切跡上1～2 cm的水平切口命名為Miccoli切口，相應地也將手術命名為Miccoli手術。1998年，Shimizu等[8]采用完全腔鏡甲狀腺手術(經鎖骨下入路)，較之前腔鏡甲狀腺術式切口更為隱蔽，美容效果也相對更好，也預示著甲狀腺手術將能做到頸部無切口。此階段為腔鏡甲狀腺手術的頸部小切口時期，此后開始進入頸部無痕時期。2000年，Ohgami等[9]報道了經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術，即在雙側乳暈及胸骨前各置入Trocar，胸前皮下建立腔道，完成甲狀腺切除手術。在此基礎上，不斷改良發展，出現了單側前胸壁入路、雙側乳暈入路和單側乳暈入路等[10-13]多種方式，利用胸前皮下深淺筋膜間游離、充氣，建立人工腔道到達頸前。目前，經胸前入路腔鏡甲狀腺手術在國內開展較為廣泛[14-16]。在2006年，Yoon等[17]最早報道無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，并于2009年再次報道無充氣腋窩入路達芬奇機器人甲狀腺手術[18]。2011年Tae等[19]在此基礎上對該術式進行了改進。2017年葛明華、鄭傳銘等逐漸開展無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術，并于2019年提出無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺葉切除的方法，即“葛-鄭氏七步法”，形成成熟的改良手術體系，該術式很快在全國各大醫院推廣應用，并獲得國內同行的一致認可[20-22]。

無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的切口取自腋窩自然皺襞，上肢自然下垂后切口隱蔽；經人體肌肉自然隧道建腔，通過特制拉鉤牽拉建立操作空間，無需充CO2，避免高碳酸血癥、皮下氣腫等并發癥；且避免損傷皮下神經，術后無麻木和異物感等不適[23]。蘇州大學附屬第一醫院于2021年1月至12月開展100例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，現結合臨床資料和相關文獻，對該術式進行探討和經驗分享。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集蘇州大學附屬第一醫院2021年1月至12月開展的100例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術患者的臨床資料，其中，男26例，女74例；年齡15～57歲，平均年齡(36±9)歲。所有患者經充分溝通，詳細告知手術方法、術式的優缺點和相關風險及可能的并發癥，均自愿選擇該術式并簽署手術知情同意書。

納入標準：術前B超提示單側結節性甲狀腺腫或腺瘤等良性腫瘤，最大直徑≤4 cm；術前穿刺活檢病理提示單側乳頭狀癌(最大直徑≤2 cm)或微小乳頭狀癌，且無頸側區淋巴結轉移；單側單發的甲狀旁腺腺瘤；既往無頸部放療病史；患者對外觀美容要求高，要求頸部無切口且拒絕胸乳、口腔等其他切口。排除標準：甲狀腺良性腫瘤最大直徑>5 cm；甲狀腺乳頭狀癌最大直徑>2 cm；甲狀腺微小乳頭狀癌懷疑或證實有頸側區淋巴結轉移，或有腺體外侵犯；雙側甲狀腺病灶均需切除者；既往有頸部放療病史；患者拒絕腋窩切口。

1.2 手術步驟

手術方式參照“葛-鄭氏七步法”[21]，以此為基礎結合我院的手術經驗，制定出規范化的手術流程。

取患側腋窩第1或第2皺褶線為手術切口，長4～5 cm，切開皮膚、皮下組織，迅速找到胸大肌筋膜，用電刀向頭頸部方向分離并拓展皮下組織和胸大肌筋膜之間的隧道，通過特制拉鉤的牽拉建立操作腔隙；拓展腔隙至鎖骨；主切口內側另取約5 mm切口作為輔助操作孔。繼續分離并顯露胸鎖乳突肌，此處找到并辨別胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，在兩者肌間區的自然間隙內分離；辨認頸前帶狀肌和肩甲舌骨肌，游離甲狀腺與帶狀肌之間的自然間隙，并游離肩甲舌骨肌；調整拉鉤置入帶狀肌后方，向上分離至甲狀腺上極，向下分離至胸骨上窩，內側過甲狀腺峽部，完整顯露患側甲狀腺。離斷甲狀腺上極血管，注意保護喉上神經，在甲狀腺背側仔細辨別并保護上位甲狀旁腺；離斷甲狀腺下極血管，向內上牽拉甲狀腺，保護下位甲狀旁腺。離斷甲狀腺中靜脈后，向對側牽拉甲狀腺，顯露氣管食管溝，于甲狀腺下動脈分叉周圍尋找喉返神經，全程顯露喉返神經至入喉處，處理甲狀腺周圍血管并離斷甲狀腺。手術標本均需送快速病理檢查，根據病理性質的不同決定進一步手術切除范圍。

1.3 評價方式

統計患者的臨床和病理資料，包括實際手術方式、手術時間、術中出血量、術后總引流量、術后拔管時間、術后并發癥，術后住院時間、常規病理結果(包括腫瘤性質、病灶大小、淋巴結清掃數量、淋巴結陽性率)以及手術效果滿意度(術后美容效果滿意度評分使用視覺模擬評分法，畫一條長度為10 cm直線，代表分值0～10分，分值越高滿意度越高，患者目測后結合自身情況在直線上畫點，統計分值)。

1.4 術后隨訪

隨訪時間最短3個月，最長1年；隨訪通過門診復診以及電話等方式進行，囑患者術后1個月、3個月、6個月、1年分別來門診復診。

2 結果

2.1 患者手術方式和術中情況

100例患者中69例行患側腺葉切除+峽部切除+中央區淋巴結清掃術，31例行患側甲狀腺腫塊切除或甲狀腺部分切除術，其中，1例損傷喉返神經(腫瘤包繞喉返神經)，腔鏡下用5- 0可吸收線將斷端對合縫合；手術時間(102±32)min；術中出血量(15±5)mL。

2.2 患者術后常規病理結果

病灶最大直徑(15±11)mm。甲狀腺惡性腫瘤69例，包括乳頭狀癌30例，微小乳頭狀癌39例；甲狀腺濾泡性腫瘤2例；甲狀腺良性腫瘤29例，包括結節性甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤10例。行中央區淋巴結清掃69例，其中，40例無淋巴結轉移，29例有淋巴結轉移。

2.3 患者術后恢復情況和滿意度

1例喉返神經損傷者出現聲音嘶啞，6個月后明顯緩解；1例出現暫時性喉返神經麻痹，3個月后完全恢復；2例出現暫時性手足麻木等低鈣表現，1個月后完全恢復；其余患者無飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木、抽搐以及皮下血腫積液等表現。術后引流管總引流量(170±97)mL，術后拔管時間(3±1)d，術后住院(2±1)d，手術滿意度(8.67±1.22)分。隨訪期內，良性甲狀腺患者無復發，惡性甲狀腺患者無復發和轉移，所有患者對手術和美容效果均滿意。

3 討論

目前腔鏡甲狀腺手術根據入路的不同有多種手術方式[24]。相關文獻報道，在國際上，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術是使用腔鏡和達芬奇機器人行甲狀腺手術最多的一種手術入路方式[25]。本組100例甲狀腺良惡性腫瘤病例均采用改良后的無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，1例因腫瘤侵犯包繞喉返神經致神經損傷；1例出現暫時性喉返神經麻痹，3個月后完全恢復；2例出現暫時性手足麻木等低鈣表現，1個月后完全恢復；其余患者無手術不良反應，所有患者隨訪期內無復發和轉移，且患者對手術預后以及切口美容效果均比較滿意。

國內切口多采用自內上至外下方向，沿腋窩第1或第2自然皺褶皮紋選擇切口，手術瘢痕隱蔽[21]；本研究亦使用該切口，術前讓患者患側上肢自然下垂，選擇恰能遮擋住的自然皺褶皮紋作為切口，長4～5 cm，并做好標記。本研究術中使用專用腔甲牽引拉鉤建立操作空間，在胸大肌筋膜表面和頸闊肌的深面建腔。腔鏡具有放大顯微作用，與傳統頸前入路的開放手術相比，組織解剖顯示更加清楚，有利于精細操作；患者術中出血(15±5)mL，出血較少；且因在頸闊肌深面操作，不會損傷頸部皮下神經，術后患者舒適度較高。

無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術術式有2個重要的解剖學標志[23,26]。當分離至鎖骨上緣水平時，尋找第1個解剖學標志即胸鎖乳突肌胸骨頭，仔細辨認和分離胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的自然間隙。如果自胸大肌筋膜表面建腔開始至分離至鎖骨上緣為“第一層面”，那么，游離完胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭，拉鉤牽拉鎖骨頭后進入“第二層面”，此時尋找第2個解剖學標志即肩甲舌骨肌。游離帶狀肌深面和甲狀腺之間的自然間隙，上至甲狀腺上極，下至胸骨上窩，并游離肩甲舌骨肌，拉鉤牽拉帶狀肌后進入“第三層面”，此后可進行患側甲狀腺手術切除。游離肩甲舌骨肌利于后面操作，游離后當帶狀肌被牽拉起，肩甲舌骨肌自內上向外下斜行橫于甲狀腺表面，將甲狀腺術域分成“頭側”和“尾側”兩個窗面，在“頭側窗”進行甲狀腺上極的游離和上極血管的處理，在“尾側窗”進行甲狀腺下極的游離和下極血管的處理，操作較為方便。最后向對側牽拉甲狀腺，辨認和全程游離喉返神經。本研究有1例喉返神經損傷，系腫瘤侵犯并包繞神經、解剖結構不清晰導致，當即端-端對合縫合，隨訪6個月后聲音嘶啞明顯好轉；結合相關文獻報道[27-28]，筆者認為若術中發現喉返神經損傷，應找到兩處斷端，予5-0可吸收線進行縫合，術后對側神經代償后較未縫合者聲音嘶啞癥狀明顯緩解。此外，自Trocar孔引出固定引流管后此處的瘢痕增生明顯，影響美觀，筆者建議引流管應直接自主切口引出固定。

腔鏡甲狀腺手術其他入路中，胸乳入路分離時創傷較大，且行中央區淋巴結清掃時受胸鎖乳突肌胸骨頭遮擋清掃不夠徹底；頦下入路干擾氣管插管麻醉，皮瓣空間和操作視野狹小；耳后入路操作不方便，手術時間長，術后易出現吞咽不適；而口腔前庭入路將本來的無菌手術變成污染手術，且會出現下頜麻木感[29-30]。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的優勢是切口隱蔽美容效果好,游離皮瓣范圍小創傷,方便顯露上下極血管和喉返神經,初學者易入手[23,31]；缺點是操作器械容易出現“筷子效應”，難以行對側甲狀腺切除，中央區淋巴結清掃時存在視野盲區等[32-33]。因此,在選擇無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術前,應嚴格把握適應證,根據患者個體的差異性合理選擇術式。

綜上,相比傳統甲狀腺開放手術和其他入路的腔鏡手術,無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術具有切口隱蔽、術中出血少、手術操作安全、術后不適癥狀少、美容效果好以及患者接受度高等優點,嚴格把握手術適應證后值得在臨床上推廣。