原發性大網膜扭轉超聲表現1例

景紅霞 李 威 鄭光美 胡 培 肖 彬 許 濤

患者男，35歲，因無明顯誘因右側腹痛11 h來我院就診。自述右腹持續性隱痛，無放射痛，無發熱、惡心、嘔吐，無腹瀉、無胸悶、心悸，無尿頻、尿痛及血尿等，未行特殊處理。既往無腹部手術史和腹部隱痛病史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓140/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右下腹腹肌緊張，麥氏點壓痛，伴反跳痛，余未見明顯異常。血常規示：中性粒細胞百分數82.1%，超敏C反應蛋白18.20 mg/L。超聲檢查：右下腹網膜高回聲增厚、聚集，厚2.36 cm，未探及明顯血流信號，后方腸管顯示不滿意，腹腔可見片狀游離液性無回聲區，范圍為2.50 cm×1.80 cm（圖1）。超聲提示：右下腹網膜彌漫性增厚、聚集，腹腔少量積液。臨床以急性闌尾炎收住入院，入院后腹部+盆腔增強CT檢查：右下腹腸管周圍系膜增多紊亂，部分呈旋渦狀或臺風云圖征改變，周圍脂肪間隙模糊，右側腹股溝區可見軟組織密度影（圖2）。CT診斷：右下腹腸管改變，考慮腸扭轉并右側腹股溝疝形成。遂行急診手術，術中探查發現右下腹網膜呈黑色餅狀，上緣扭轉約720°，右側內環擴大，直徑約2.0 cm，疝囊內無內容物；腹膜廣泛充血，盆腔有血性積液。術中診斷：網膜扭轉壞死，右側腹股溝斜疝，腹膜炎；術后病理診斷：（大網膜）符合網膜出血、壞死。

圖1 超聲示右下腹網膜高回聲增厚、聚集

圖2 CT示右下腹腸管周圍系膜增多紊亂，部分呈旋渦狀或臺風云圖征改變

討論：大網膜扭轉是一種罕見的外科急腹癥，是指部分或全部大網膜以其自體長軸為中心發生扭轉，可導致遠端組織缺血和壞死，分為原發性和繼發性。臨床以繼發性多見，腹膜炎或腹部手術后形成條索性粘連，以及大網膜上囊腫或腫瘤等均可使網膜的游離緣不對稱，在運動時造成扭轉。原發性網膜扭轉是指大網膜本身無任何疾患存在所發生的扭轉，原因尚不明確。由于右側大網膜體積和活動度較大，故扭轉易發生在右側，臨床表現缺乏特異性。本例為原發性大網膜扭轉，發病在右側，臨床癥狀與體征與急性闌尾炎相似?？偨Y本例超聲表現：右下腹網膜均勻彌漫性增厚，呈網膜餅樣改變，后方伴有明顯類似于胃腸道后方的混響偽像，網膜增厚和后方的偽像導致網膜后方腸管顯示不清，CDFI未探及明顯血流信號。分析混響偽像產生原因為大網膜缺血水腫、壞死出血。本例CT雖發現了右下腹腸管周圍的旋渦狀或臺風云圖征改變，但考慮為腸扭轉，分析其誤診原因為CT醫師對大網膜扭轉認識不足。超聲檢查方便、快捷、無創，為急腹癥的首選檢查方式，超聲醫師應提高對大網膜扭轉的認識，對于靠近前腹壁的彌漫性網膜改變要高度懷疑網膜扭轉可能，應進一步觀察其血供情況，擴大掃查范圍尋找是否有扭轉形成的螺旋樣改變；必要時結合CT檢查，為臨床提供更加準確的診斷方向。