吞咽功能訓練聯合肺康復對腦卒中后氣管切開患者拔管成功率及肺部感染療效的研究

氣管切開術是重癥監護病房(Intensive Care Unit, ICU)中較為常見的一種手術，用于危重患者的人工通氣、痰液排出和氣道維護

，氣管切開可避免氣管插管造成的喉部損傷，更快實現機械通氣脫機

。1.3%～7.1%的腦卒中患者由于嚴重的吞咽困難、氣道保護不足或需要長期機械通氣而行氣管切開術

，且卒中單元ICU中氣管切開率(14%～35%)較多學科ICU(10%～15%)更高

。氣管套管的存在不僅增加氣流阻力和呼吸做功，使空氣的濕化和加熱減少，從而加速粘膜的改變導致呼吸系統反復感染

。吞咽功能障礙是氣管切開術后常見并發癥，研究報道氣管切開術后合并吞咽功能障礙患者中誤吸發生率高達70%

，是導致吸入性肺炎及延長拔除套管時間的重要原因之一。

在長期氣管切開患者中，67%的病例產生阻塞性氣道并發癥(氣管肉芽腫、氣道狹窄、氣管軟化及喉部病變或功能障礙)

，此外，拔管失敗的患者在ICU的停留時間延長，死亡率增高

。氣管切開嚴重影響患者的生活質量以及吞咽和發聲機制，限制患者參與康復過程

。因此，早期安全拔管應作為氣管切開患者十分重要的康復目標。本研究針對腦卒中后氣管切開患者，在肺康復治療基礎上輔以個體化吞咽訓練，觀察吞咽訓練聯合肺康復對腦卒中后氣管切開患者拔管成功率、拔管時間、再次置管率、肺部感染療效及整體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月～2021年6月在我科住院治療的腦卒中后氣管切開患者60例。納入標準：符合《中國腦血管病防治指南》 中提出的診斷標準

，并經頭顱CT或MRI確診；年齡≤65歲，病程≤6個月，合并吞咽功能障礙，采用鼻飼飲食；已行氣管切開術，神志清楚，生命體征平穩，吸氧下SpO

≥90%；體溫≤38.5℃，肺部CT檢查支持肺部感染診斷，且臨床肺部感染評分≤6分；無嚴重認知功能障礙；未合并心、肺、肝、腎等系統嚴重疾病及下肢深靜脈血栓、骨折、關節脫位等；簽署治療知情同意書

。排除標準：生命體征及病情不穩定者；肺部感染惡化，臨床肺部感染評分>6分；嚴重貧血，血紅蛋白≤60g/L；治療不配合者，拒絕簽署治療知情同意書者

。60例患者按隨機數字表法分為觀察組與對照組各30例，2組患者一般資料比較無統計學差異，見表1。

1.2 方法 2組患者均給予基礎藥物治療(必要時使用抗炎治療)、常規康復訓練、肺康復、呼吸道管理、營養支持、超聲霧化、吞咽康復護理與指導等。

1.2.1 訓練方法 常規康復訓練包含偏癱肢體綜合訓練、關節松動及牽伸、電動起立床訓練、肢體氣壓治療、針灸等。肺康復治療：①體位引流：每種姿勢至少維持5min，2次/d，10～20min/次；②機械震動排痰:采用常州思雅YSQO1C全胸振蕩排痰機,叩擊頭避開胃和心臟部位，10min/次, 2次/d。③呼吸訓練：訓練時用醫用膠布封住氣切套管，治療過程密切觀察患者的面色、神志、心率、指脈氧和有無呼吸困難等，包含縮唇呼吸、腹式呼吸及咳嗽訓練，30min/次，2次/d

。④體外膈肌起搏:采用吉林Dia Health-B變頻便攜式體外膈肌起搏器，患者取仰臥位,將體外膈肌起搏器的兩塊主電極片分別置于兩側胸鎖乳突肌外緣下1/3處,兩塊輔助電極片置于兩側鎖骨中線與第2肋相交處，起搏頻率9～15次/min,脈沖頻率為30～50 Hz,刺激強度為12～30單位, 20 min/次,2次/d,共60d

。

試樣的檢測面經研磨后，加以腐蝕，劃一條既與熔合線底部相切，又平行于試板軋制面的直線，在此直線上，每隔0.5mm進行維氏硬度的測定，切點兩側各測七點（見圖4）。焊接熱影響區最高硬度試驗結果如表5所示。

1.2.2 氣管切開拔管指征 吸入氧濃度<30%時，血氣分析正常；有一定咳嗽力量，即在堵管下能經口自行咳出痰液；咽反射部分恢復，進食爽滑濃稠食物無明顯誤吸；肺部感染控制、痰量較少，復查胸片無明顯肺內炎癥表現；喉鏡和氣道CT三維重建檢查提示無喉頭水腫，套管遠端無肉芽和瘢痕增生導致的明顯氣道狹窄

。

圖4結果顯示，在油酸鈉和CM-5兩種捕收劑體系下，試驗范圍內的淀粉對石英基本沒有抑制作用，對其上浮回收率影響不大，波動僅為2%左右。在兩種捕收劑體系下，隨著淀粉用量增加，綠泥石及赤鐵礦的上浮都逐漸受到抑制。不同的是，相比于油酸鈉，在同樣的淀粉用量下，CM-5對綠泥石捕收能力更強，對赤鐵礦的捕收明顯較差，這有利于將更多的綠泥石捕收進泡沫產品而保留更多的赤鐵礦在槽內，提高鐵精礦品位及回收率。

1.3 評定標準 所有患者在治療60d后對其拔管率、拔管時間及肺部感染控制情況進行記錄。①氣管套管拔管例數及拔管率：即每組患者中成功拔除套管例數及其與該組患者總數之比；②拔管時間:患者進行康復治療至拔除氣切套管所需時間(d)；③拔管后再次置管例數及置管率：每組患者中拔除套管后需再次插管例數與該組患者總數之比；④臨床肺部感染評分

：綜合臨床、影像學和微生物學標準來評估感染嚴重程度，共包括7項指標：體溫、白細胞計數、氣道分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展和氣道分泌物培養。最高評分12分，當≤6分時可停用抗生素。2組患者在治療前、后各進行一次評估。⑤DE Morton 活動指數(DE Morton Mobility Index，DEMMI)用于神經重癥患者的活動能力評估，評估內容包含轉移、行走和體力活動消耗水平

；分為評估項目得分(0～19分)和DEMMI得分(0～100分)，得分越高，代表活動能力越好，需利用得分轉換表將評估項目分值轉換為最終DEMMI分值。

② MINTEL.Clothingretailing-Europe.（2013-10-7）[2015-4-21]，Mintel International，London：www.mintel.com.

觀察組在對照組基礎上予吞咽功能訓練：①吞咽器官功能訓練：包含頜面部訓練、唇舌訓練，如張口、下頜移動、咀嚼運動及閉唇鼓腮訓練、舌牽伸、上抬、左右運動等，治療2次/d；②感覺促進訓練：給予各種感覺刺激，包括使用手指、棉簽、壓舌板、用棉棒蘸少許冰水或不同味道的果汁等刺激唇周、面頰部內外、舌部、咽后壁等，2次/d；③神經肌肉低頻電刺激：使用德國菲茲曼vocaSTIM-Master吞咽治療儀對相應吞咽肌群進行低頻刺激，20～30min/次，2次/d，共60d；④治療性進食訓練：根據患者染料測試及吞咽造影評估結果，逐步過渡進行治療性進食，選擇合適食物性狀并結合吞咽技巧以減少誤吸，20min/次，每日2次，共60d。

2組患者治療前臨床肺部感染評分和DEMMI評分比較差異無統計學意義。治療60d后，2組患者的臨床肺部感染評分均較治療前顯著下降(

<0.01)，且觀察組顯著低于對照組(

<0.01)；治療60d后，2組患者的DEMMI評分均較治療前顯著升高(

<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(

<0.05)。見表3，4。

2 結果

60例患者均完成治療，無病例脫落。治療后，觀察組拔管率明顯高于對照組(

<0.05)，且觀察組拔管時間較對照組更短(

<0.05)；2組再置管率比較差異無統計學意義。見表2。

3 討論

不同病因所致氣管造口拔管率差異很大，若原發疾病為慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺癌、神經源性肌無力等病因造成不可逆的呼吸功能下降，則拔管困難、氣管造口留置時間長，甚至需要終生保留，反之針對咽喉部炎癥或腫物、舌后墜、顱腦損傷等病因引起上呼吸道梗阻、誤吸、咳痰能力差等導致的呼吸道梗阻者，只要呼吸道梗阻解除、原發病得到控制，病情穩定且分泌物少時大部分患者可成功拔管

。Cheung等

對多項研究進行總結分析，認為氣管切開患者拔管前應達到以下條件：①進行氣管切開的病因已解除或顯著改善；②患者能耐受堵管試驗；③纖維喉鏡檢查確認聲門和聲門下氣道通暢；④具有足夠的意識水平和吞咽功能預防誤吸；⑤其他需進行氣管插管的全麻操作已完成。本研究采用的拔管標準與其一致，但在其基礎上將肺部感染控制具體化為痰量減少，可自行咳痰，影像學檢查炎癥表現明顯好轉，拔管標準更為嚴格。

1.2.3 拔管方法 所有患者入院后更換內徑8～10mm的金屬套管，行染料測試篩選有無誤吸，無誤吸者擇期行吞咽造影，符合拔管指征者拔管前1周完善喉鏡和氣道CT三維重建，且拔管前均行堵管試驗24～48h；如患者呼吸、排痰功能良好，生命體征平穩，即可拔除氣管套管；如拔管后出現氣急、痰量明顯增多無法排出，氧分壓和血氧飽和度進行性下降，生命體征不穩定，進行再次插管。拔管前充分吸痰并予吸氧，拔管動作輕柔迅速，患者床旁均備氣管切開包、簡易呼吸器等搶救設備，拔管后用0.5%碘伏消毒切口周圍皮膚，予醫用創口貼覆蓋其氣切造口，指導患者在說話或咳嗽時用手指在敷料上施壓，并每天給予造口消毒、更換敷料至造口愈合

。

吞咽是一個復雜的神經肌肉過程，可使食物團從口腔向消化道推送，該過程既可為隨意動作，也可是唾液刺激后的反射性行為。氣管切開患者吞咽障礙的發生率較高(50%～83%)

，氣管切開插管可損害正常的吞咽過程：如喉部抬高降低、喉部敏感性和咳嗽反射降低、聲門下壓力缺乏、吞咽和呼吸之間的協調性差等

。聲門下氣壓降低可使氣管切開患者的吞咽-呼吸之間相互作用形成惡性循環，并由于氣道保護機制受損而增加滲透和誤吸的風險

，腦卒中后的吞咽困難可影響患者經口進食，與脫水、營養不良、住院時間長、長期預后差和死亡率增加相關

。且腦卒中后吞咽障礙患者發生肺炎的風險升高3倍，如同時存在誤吸，肺炎風險則上升至11.5倍

。本研究中觀察組在肺康復基礎上輔以吞咽訓練，治療后其肺部感染評分較對照組顯著下降，提示吞咽訓練聯合肺康復可降低腦卒中后氣管切開患者肺炎風險，并改善其嚴重程度。

這樣，由矩陣乘法可把線性方程組寫成矩陣形式Ax=b。用矩陣的語言給出線性方程組的解的判定：有無限多解，有唯一解，無解的充分必要條件。通過矩陣的運算，也就是秩的運算，來判斷線性方程組的解。

吞咽功能障礙可導致分泌物阻塞氣道、降低患者咳嗽和咳痰能力，從而導致拔管時間延長或拔管失敗

，且吞咽功能障礙在拔管失敗病例數中占比達15%

，在氣管切開留置套管超過48h的患者中，吞咽功能障礙的發生率通常被低估

，對于吞咽功能的評估和針對性治療往往在拔管后才開始全面介入。Colonel等

研究表明在拔管前評估吞咽障礙有助于預測拔管能否成功。楊紅專等

研究認為對于腦損害氣管切開患者，其GCS≤8分及吞咽功能喪失為拔管失敗的主要危險因素，而食物刺激及吞咽功能訓練則有助于提高拔管成功率。Park等

觀察研究氣管切開患者拔管前后吞咽和咳嗽功能變化，認為在吞咽和咳嗽方面功能改善較好的腦卒中患者其氣管拔管的可能性更大。此外，Bartella等

對接受氣管切開術的患者進行回顧性隊列研究發現，吞咽功能與拔管時機和住院時間之間高度相關，吞咽功能改善利于早期拔管和離院。本研究的觀察結果與以上研究結果一致，吞咽功能、氣道廓清、呼吸肌功能和肺部感染情況的改善有助于患者早期拔管，觀察組在肺康復基礎上輔以個體化吞咽功能訓練，其拔管時間較觀察組更短，成功拔管的例數更多。但在再置管率方面，2組并未表現出統計學差異，其原因可能為：所有患者拔管均嚴格遵循統一標準，在觀察周期內動態評估，一旦患者達到該拔管標準即實施拔管，因此觀察組只是在拔管時間和拔管率上取得一定優勢；此外，也可能與研究例數有限和觀察周期相關，后續可擴大樣本量、延長觀察時間進一步比較2組再置管率是否存在差異。

本研究患者均來源于卒中單元ICU患者轉入，由于病情危重和長期缺乏活動，往往表現為活動能力下降，而早期離床和軀體活動，可減少機械通氣時間、譫妄和ICU住院時間

，利于盡早脫機和拔管。本研究結果顯示，治療60d后，2組患者的DEMMI評分均較治療前顯著提高，且觀察組的DEMMI評分顯著優于對照組，提示吞咽訓練聯合肺康復可有效改善神經重癥患者的整體活動能力。

建筑工程設計管理工作開展中，為逐漸提升BIM的應用水平，需要管理人員對BIM在工程設計管理中的應用過程加以控制，針對性地落實好控制工作，及時處理細節問題，使其滿足BIM在建筑工程設計管理中應用水平提升方面的要求。

腦卒中后氣管切開患者的成功拔管需要個體化方案以及多學科協作

,隨著近年來相關研究不斷增加，氣管切開患者的呼吸道管理、吞咽功能改善和早期康復為患者拔管帶來的獲益逐漸得到重視。本研究采用肺康復聯合吞咽功能訓練可提高腦卒中后氣管切開患者的拔管率，縮短拔管時間，有效減輕肺部感染，提高患者活動能力，進一步改善整體預后。本研究尚存在一些不足之處：①樣本量偏小，仍需擴大樣本量，進一步觀察組間差異以證實結論準確性；②2組患者一般資料的比較不夠全面，而臨床研究對象病情通常較復雜，可影響組間數據差異的可比性；③本研究觀察周期為60d，時間較短，對于60d內未拔管患者仍在進行后續觀察和跟蹤隨訪。

[1] Stelfox HT, Crimi C, Berra L, et al. Determinants of tracheostomy decannulation: an international survey[J]. Crit Care. 2008，12(1): R26.

[2] Durbin CG Jr. Tracheostomy: why, when, and how? [J]. Respir Care, 2010,55(8):1056-1068.

[3] Walcott BP, Kamel H, Castro B, et al. Tracheostomy after severe ischemic stroke: a population-based study[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014,23(5):1024-1029.

[4] B?sel J. Tracheostomy in stroke patients[J]. Curr Treat Options Neurol, 2014,16(1):274.

[5] Santus P, Gramegna A, Radovanovic D, et al. A systematic review on tracheostomy decannulation: a proposal of a quantitative semiquantitative clinical score[J]. BMC Pulm Med, 2014,14:201.

[6] Warnecke T, Suntrup S, Teismann IK, et al. Standardized endoscopic swallowing evaluation for tracheostomy decannulation in critically ill neurologic patients[J]. Crit Care Med, 2013,41(7):1728-1732.

[7] Morris PE, Griffin L, Berry M, et al. Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure[J]. Am J Med Sci, 2011,341(5):373-377.

[8] Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, et al. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1530-1536.

[9] Zivi I, Valsecchi R, Maestri R, et al. Early Rehabilitation Reduces Time to Decannulation in Patients With Severe Acquired Brain Injury: A Retrospective Study[J]. Front Neurol, 2018,9:559.

[10] 饒明俐.中國腦血管病防治指南 [M]．北京：人民衛生出版社，2007:25-27.

[11] 詹燕, 王珊珊, 高源. 綜合物理治療對氣管切開術后肺部感染患者的影響[J]. 中華物理醫學與康復雜志. 2017. 39(3): 226-228.

[12] 周潔, 杜晴, 劉田, 等. 體外膈肌起搏對腦卒中后氣管切開患者拔管時間及肺部感染療效的研究[J]. 中國傷殘醫學. 2019. 27(9): 10-12.

[13] 王曉寧, 尹正錄, 王繼兵，等. 體外膈肌起搏聯合氣道廓清技術對腦卒中氣管切開患者肺康復的影響[J]. 中國實用醫刊. 2019. 46(7): 26-29.

[14] 夏嘉川, 羅忠純, 郭祥奎, 等. 氣管切開后拔管策略對拔管成功率的影響[J]. 中國康復理論與實踐. 2018. 24(9): 1067-1071.

[15] Nakashima H, Yukawa Y, Imagama S, et al. Characterizing the need for tracheostomy placement and decannulation after cervical spinal cord injury[J]. Eur Spine J. 2013. 22(7): 1526-1532.

[16] 郭葉群, 謝秋幼, 虞容豪. 氣管造口拔管策略及其在意識障礙患者中的應用進展[J]. 中華物理醫學與康復雜志. 2018. 40(9): 708-711.

[17] Cheung NH, Napolitano LM. Tracheostomy: epidemiology, indications, timing, technique, and outcomes[J]. Respir Care. 2014. 59(6): 895-915,916-919.

[18] 楊紅專, 高淑霞, 浦一鋒. 腦損害氣管切開患者康復治療后拔管成敗因素分析[J]. 中國康復醫學雜志. 2013. 28(10): 950-951.

[19] 倪瑩瑩,王首紅,宋為群,等.神經重癥康復中國專家共識(上)[J].中國康復醫學雜志,2018,33(1):7-14.

[20] Garuti G, Reverberi C, Briganti A, et al. Swallowing disorders in tracheostomised patients: a multidisciplinary/multiprofessional approach in decannulation protocols[J]. Multidiscip Respir Med, 2014,9(1):36.

[21] Ceriana P, Carlucci A, Schreiber A, et al. Changes of swallowing function after tracheostomy: a videofluoroscopy study[J]. Minerva Anestesiol, 2015,81(4):389-397.

[22] Kim YK, Choi JH, Yoon JG, et al. Improved Dysphagia After Decannulation of Tracheostomy in Patients With Brain Injuries[J]. Ann Rehabil Med, 2015,39(5):778-785.

[23] González-Fernández M, Ottenstein L, Atanelov L, et al. Dysphagia after Stroke: an Overview[J]. Curr Phys Med Rehabil Rep, 2013,1(3):187-196.

[24] Muhle P, Suntrup-Krueger S, Bittner S, et al. Increase of Substance P Concentration in Saliva after Pharyngeal Electrical Stimulation in Severely Dysphagic Stroke Patients - an Indicator of Decannulation Success?[J]. Neurosignals, 2017,25(1):74-87.

[25] Colonel P, Houzé MH, Vert H, et al. Swallowing disorders as a predictor of unsuccessful extubation: a clinical evaluation[J]. Am J Crit Care, 2008,17(6):504-510.

[26] Epstein SK. Decision to extubate[J]. Intensive Care Med, 2002,28(5):535-546.

[27] El Solh A, Okada M, Bhat A, et al. Swallowing disorders post orotracheal intubation in the elderly[J]. Intensive Care Med, 2003,29(9):1451-1455.

[28] Park MK, Lee SJ. Changes in Swallowing and Cough Functions Among Stroke Patients Before and After Tracheostomy Decannulation[J]. Dysphagia, 2018,33(6):857-865.

[29] Bartella AK, Kamal M, Berman S, et al. Role of Swallowing Function of Tracheotomised Patients in Major Head and Neck Cancer Surgery[J]. J Craniofac Surg, 2018,29(2):e122-122e124.

[30] Sommers J, Vredeveld T, Lindeboom R, et al. de Morton Mobility Index Is Feasible, Reliable, and Valid in Patients With Critical Illness[J]. Phys Ther. 2016,96(10):1658-1666.

[31] Le Danseur M. Stroke Rehabilitation[J]. Crit Care Nurs Clin North Am. 2020,32(1):97-108.