基于ICF的腦卒中吞咽障礙患者整體功能評估類目研究

據統計，我國每年新發腦卒中患者約400萬人

，同時2016年全球疾病負擔(The Global Burden of Cancer，GBD)數據也顯示

，卒中是造成我國壽命年損失的第一位病因。隨著我國對腦卒中疾病的診斷及治療水平的提高，腦卒中的死亡率也大大降低，但相應地遺留了大量伴有嚴重并發癥的患者

。吞咽障礙就是腦卒中后并發的一種常見功能障礙。研究表明，不同時期的腦卒中患者都有較高的吞咽障礙發生率。急性卒中后吞咽障礙發生率達46.3%，卒中康復期吞咽障礙的發生率達59.0%

。

國家政府方面也要加快第三方平臺使用者的身份實名認證、數據保護和客戶識別的安全信息系統的建立。針對第三方移動支付平臺合法操作的立法，建立健全第三方移動支付的法律法規，使得第三方移動支付有法可依；明確法律法規的實施，使得第三方移動支付參與者依法操作；加快制定針對保護第三方移動支付消費者合法權益的法律法規。

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭，咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內的一種臨床表現

。目前一些吞咽障礙評估量表，如洼田飲水試驗、標準吞咽功能評估(Standardized Swallowing Assessment,SSA)、改良Mann吞咽能力評價法、簡單床邊吞咽功能評價量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)以及藤島一郎吞咽療效評價標準等在臨床運用較為廣泛。但這些已有的量表均只關注了患者的身體功能情況，而缺少對患者社會活動參與、環境條件及心理狀況的整體功能關注，導致評估條目范圍局限、不夠全面。這不能適應以健康為中心、整合性醫療服務的工作需求。近年來國際功能、殘疾、健康分類(International Classification of function,disability and health,ICF)作為一個標準分類框架

，提供了一種可以對廣泛健康信息進行編碼的系統

。其針對功能、殘疾與健康分類，從身體功能、身體結構、活動與參與及環境因素出發，為患者的整體功能評估提供了一種新的理論和應用模式，即整合生物—心理—社會—環境因素的綜合評估方式。Threats等

于2003年研究并確定了與吞咽障礙相關ICF條目共60條目，對廣泛的吞咽障礙具有較重要的臨床意義，但條目較多，使用時間較長。董藝等

在此基礎上進行對腦卒中后吞咽障礙進一步分析，得出34個相關條目，但條目完善度及適用性仍需進一步研究。為此，本文基于ICF對腦卒中吞咽障礙患者整體評估的核心要素進行進一步的分析，旨在完善用于評估及護理的更全面的框架條目，為后期腦卒中吞咽障礙患者提供綜合全面的整體功能評估的臨床應用研究奠定基礎。

德國波龍是致力于尖端測量與測試技術的高科技企業，擁有50年的行業經驗。波龍的測量技術“德國制造”協助各行業提高生產率和產品品質。主要提供激光對刀儀，接觸式對刀儀，觸發式工件測頭，模擬量工件測頭，粗糙度測頭，孔徑測量儀，3D測量軟件等。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 通過計算機進行檢索Cochrane Library、PubMed、Medline、CNKI、Wanfang、CBM、Sinomed等數據庫中公開發表的中英文文獻，中文檢索詞“吞咽障礙”、“吞咽困難”、“腦卒中”“口咽部吞咽障礙”、“吞咽功能”、“吞咽評估”、“吞咽量表”。英文檢索詞：“Dysphagia”、“Swallowing Disorder”、“Oropharyngeal Dysphagia”、“Esophageal Dysphagia”、“Cerebrovascular Accident”、“stroke”、“Acute Stroke”、“Apoplexy”、“Cerebral Stroke”、“Brain Vascular Accident”、“scale assessment”、“Dysphagia assessment”.本文采用主題詞結合自由詞的檢索方式進行檢索。

推薦理由:宋朝人懂得享受美食，一碗簡單的面，能做出六七種形態，八九種配料，十余種風味。我們熟悉的臊子面、染色面、冷面早已出現在宋人的餐桌上。并且這些美食大都平易近人，如蘇軾鐘愛的蜜煎櫻桃、林洪難以忘懷的“撥霞供”兔肉火鍋、流傳至今的宋嫂魚羹、蓮房魚包，以及名噪一時的盞蒸羊。即使宮廷菜也不像滿漢全席般遙不可及，在自己廚房中便可重現。在家中舉辦小型主題宴會時，與朋友們分享這些有故事的古早美食，辦一場有聲有色的宋宴，不失為一件好玩的事。

3.2.1 身體功能 身體功能是該模塊中的主要部分，所占條目最多，共計18條。主要是與b1精神功能、b2感覺功能、b5攝入功能相鏈接，其中精神功能條目最多。這可能與腦卒中吞咽障礙患者均不同程度地表現出意識障礙、注意力分散、感知力下降、以及共濟失調等癥狀有關

。同時結合臨床，b110意識功能表明患者的意識狀態是完成整個吞咽動作的前提條件。腦卒中后患者由于神經受損，對食物的氣味的感知大幅度下降，因此條目b250味覺功能、b255嗅覺功能、b260觸覺功能以及b280痛覺強調了感知功能的重要性

，Green等

的研究發現味覺和嗅覺是調節營養和個人安全的關鍵感官，食物的色香味對感知的刺激有利于患者恢復食欲及提升心情的愉悅感，從而更進一步促進了吞咽功能的康復。另一方面，由于進食中誤吸和隱形誤吸是造成吞咽障礙患者發生肺炎的主要原因，因此b310發聲功能、b320構音功能以及b7508其他特指的運動反射功能(特指咳嗽反射)反映了患者發聲功能的重要性，臨床上常通過檢測患者是否存在咳嗽反射以及音色來判斷患者是否發生嗆咳或誤吸，是進行評估和避免患者繼發肺部感染的重要方法

。而從b5100吸入、b5101咬、b5102咀嚼、b5103口中食物控制、b5104流涎、b51050口腔的吞咽、b51051咽的吞咽等條目可以看出按照口腔結構唇、牙齒、舌、咽分別鏈接了對應的功能，因此提示我們任一部位的肌力功能康復都是改善吞咽動作必不可少的步驟。

提取和鏈接：概念提取，由3名接收過培訓且熟悉ICF概念的研究人員分別、獨立對文章提取有意義的概念，意見不統一時，采用服從多數的規則。提取內容中含有結局指標以量表形式呈現者，應對量表中的內容及概念一一進行提取。鏈接，仍由上述3名熟悉ICF鏈接規則的研究人員對文章中提取的概念進行匹配，其中2名研究員分別獨立完成匹配內容，當2名研究員意見不一的時候，由剩下那名研究員對不一致的概念來進行匹配。根據ICF核心組合相關指南的研究表明

，當入選文獻過大時可對文獻采用隨機抽樣，當概念鏈接的ICF類目達到飽和時文獻抽樣停止。按照Cieza A鏈接規則由2名研究者共同討論確定提取的概念與鏈接的ICF類目

。單篇文章中同樣的ICF類目只計一次，當≥5%的文獻中出現該ICF類目時納入最終列表。文獻篩選流程圖見圖1。

1.4 統計學方法 使用NoteExpress軟件對檢索的文獻題錄進行整理和去重，使用Excel表格對提取的結局指標、測量方法、概念、ICF類目進行數據錄入與頻數分析，使用軟件SPSS 21.0對兩位研究員鏈接ICF類目的聯系與匹配進行協調系數kendall系數計算來進行一致性檢驗。

2 結果

“據說可能還會減少一半。走的人一半是離職，一半是辭職吧。其實差別也不大，因為離職的也很多沒有拿到補償。大家都不抱什么幻想了，但有人想陪ofo走到最后，不過留下的人也是走一步看一步，畢竟是寒冬，不好找到合適的工作。”Raven說。

2.2 納入文獻功能評價指標 288篇文獻共有111個唯一的功能評價指標，其中實驗室指標4個(3.60%)、影像學指標9個(8.17%)、癥狀與體征29個(26.13%)、量表指標60個(54.05%)、功能試驗5個(4.50%)、其他6個(5.41%)。其中最常用的功能評價指標量表類，分別有洼田飲水試驗、SSA、MASA

、GUSS以及藤島一郎吞咽療效評價標準

。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象：腦卒中吞咽障礙患者，年齡≥18歲。研究內容：量表研究，腦卒中吞咽障礙患者相關的應用研究，以及對潛在吞咽障礙患者的篩查、診斷以及評估內容。文獻類型：隨機對照研究，臨床對照研究，觀察性研究，橫斷面研究，質性研究等。排除標準：排除其他類型的吞咽障礙、意識障礙者、既往精神疾病者、語言表達功能受損者、存在明確肺部感染者、合并其他感染者、合并嚴重肝腎功能障礙者；排除重復發表以及無法獲取全文者；排除文獻中未進行信效度檢驗的量表；排除經濟學研究、心理測量、預防研究、二期臨床試驗研究、動物實驗、信件、評論和社論。

2.4 ICF類目鏈接結果 最終2940個概念可被有效鏈接到78條ICF類目中：40個身體功能，10個身體結構，16個活動與參與，12個環境因素。其中共有33個ICF類目出現在5%以上的文獻中,包括18個身體功能，2個身體結構，7個活動與參與和6個環境因素，見表2。對于兩名研究員的一致性分析的Kendall協調系數結果：身體功能部分為0.930，身體結構條目為0.743，活動與參與為0.917，環境因素為0.985。結果顯示身體功能、活動與參與、以及環境因素均具有較好的一致性(

<0.05)，但身體結構條目一致性欠佳。見表2。

2.3 概念提取與鏈接過程 最終共提取概念3792個，其中852個無法完成鏈接，如抑郁

、中藥、針刺、穴位、特殊治療器具、以及治療手段等，還包括患者的一般資料和疾病并發癥等相關資料。見表1。

3 討論

3.2 腦卒中吞咽障礙ICF相關類目特征性分析

2.1 檢索流程與納入文獻一般資料 最終納入文獻288篇，檢索過程及結果見圖1，其中包括213篇中文和75篇英文。研究類型以干預性研究(58.7%)與調查性研究(25.3%)為主；共涉及12929例研究對象，主要研究人群平均年齡范圍在[41.30，79.80]。

3.1 ICF在腦卒中吞咽障礙的應用研究及分析 腦卒中作為目前全世界范圍內引起嚴重殘疾的首位原因，吞咽障礙是其較嚴重的并發癥之一。不同程度的吞咽功能障礙對患者的身體及心理也同樣造成了不同程度的影響，因此對患者的康復不應局限于身體功能單方面，應從患者整體著手，ICF提供了一個全面的評估內容框架。本研究最終納入288篇文獻，共包含111個結局指標，21個相關評估量表，77.53%提取概念能夠被鏈接。其中51.28%的條目為身體功能部分，反映了目前吞咽障礙的康復依然更關注患者局部的吞咽功能，也體現了直接影響患者進食這個動作的相關因素；身體結構則是反映影響吞咽功能的具體器官；而活動與參與、環境因素則是將吞咽障礙患者置于社會性的大環境中，加強了與外界的聯系，納入了影響患者心理的外界因素。

1.3 文獻資料描述與概念的提取與鏈接 文獻基本特征：文章標題，作者、發表年份、文獻類型、研究人群年齡、研究對象人數；涉及量表及量表信效度或其他評估吞咽障礙的內容，包括研究的干預方式、觀察組與對照組以及結局指標等。

3.2.2 身體結構 該部分鏈接的條目主要在神經系統的結構及涉及發聲和言語的結構上，腦卒中吞咽障礙的患者通常是由于神經系統的原因導致的進食困難，但其吞咽障礙產生的部位不一，原因包括有口咽部環咽肌失弛緩、口唇包裹無力、舌肌無力等，通常患者同時存在兩個或兩個以上的部位問題。因此s110腦的結構則提示我們應注重處理吞咽障礙患者的原發疾病(腦卒中)；另外 s320口腔結構考慮到腦卒中患者中老年人所占比例較多，該年齡段人群大多存在口腔結構不同程度的退化

；從患者整體角度來，是影響患者進食的因素之一。該部分條目Kendall系數顯示評估者間一致性欠佳，主要是因為ICF條目庫中對身體結構部分缺乏詳細注解，影響了評估者對鏈接標準的理解把握，對此未來需要進一步研究改進。

雖然行業經濟運行整體穩中向好，但是，全球經濟壞境中的不確定性仍很大，行業投資動力依然不足，近期市場波動加劇以及主要化學品市場需求增長乏力等問題應引起關注。

3.2.3 活動與參與 對于腦卒中吞咽障礙患者的條目研究，我們著重于其整體功能的評估，尤其是ICF的活動與參與部分。吞咽其實是復雜的整體功能受損，而不是簡單的身體功能受損。因此，活動與參與是體現“生物-心理-健康-環境”現代綜合健康模式的核心部分

。其中，d550吃、d560喝反映了患者獨立完成進食的能力，吃與喝體現的進食是一個社會性行為，有學者曾將“功能性飲食” 定義為“在特定環境中有效而獨立地吃一頓飯

，以維持健康生活方式所需的充足營養的能力”。改善這方面的能力有利于患者提升社會參與度。d630準備膳食反映了患者的自理能力；同時d710基本人際交往、d850有報酬的就業、d910社區生活、d920娛樂和休閑幾乎包含了患者的所有活動參與能力，評估吞咽障礙在這些條目中的影響有利于評估患者整體功能的程度。眾多研究表明，無法獲得完整吃、喝行為的患者往往會在各項活動中降低其參與度，該模塊的條目提示我們患者康復最終目的是能恢復正常的社交能力，應著重注意幫助患者獲得獨立的吃、喝行為。

3.2.4 環境因素 環境通常是進食最容易忽略但也是必不可少的因素。在該部分中共包含6個條目，分別是屬于產品和技術、支持和相互關系以及態度這三章。對于吞咽障礙的患者而言，e1100食品與e115個人日常用的用品和技術為他們的進食提供有利、促進的作用，比如軟質且凝聚的食物比硬質散碎的食物更有利于患者的進食

，使用小勺、掌握患者進食的一口量大小、間歇性鼻胃管置管進食比常規進食方式更容易讓患者獲得足夠的營養。研究表明改變固體食物形態以及使用增稠液體

，是醫院和長期護理中最常用的補償性干預措施之一。同時，外界環境e310直系親屬家庭、e340個人護理提供者和個人助理、e410直系親屬家庭成員的個人態度、e450衛生專業人員的個人態度為患者提供了一定的物質或精神支持，其對待吞咽障礙及其患者的看法都對其個人有一定的影響。例如患者的醫務人員對待吞咽障礙的看法也進一步影響到對患者的干預，一定程度促進了患者的整體功能康復。

本文通過回顧與腦卒中吞咽障礙相關的文獻，初步確定了基于ICF的較為完善的腦卒中吞咽障礙患者功能評估條目，這是該領域的創新性探索研究，為下一步開發相應的整體功能評估量表提供了基礎。目前條目尚需要進行進一步的研究去完善確認，以期最終構建出適用于臨床工作的評估量表，為護理、治療、康復等多學科合作制定腦卒中吞咽障礙患者系統而有針對性的干預管理方案提供幫助，從而促進患者的整體功能康復。

[1] 趙冬.我國人群腦卒中發病率、死亡率的流行病學研究[J].中華流行病學雜志, 2003.24(3):236-239.

[2] GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 [J]. Lancet, 2017,390(10100):1151-1210.

[3] 王隴德,劉建民,楊弋,等.我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰——《中國腦卒中防治報告2018》概要[J].中國循環雜志,2019,34(2):105-119.

[4] 李超,張夢清,竇祖林,等.中國特定人群吞咽功能障礙的流行病學調查報告[J].中華物理醫學與康復雜志,2017,39(12):937-943.

[5] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].第2版.北京:人民衛生出版社.2017:1-2.

[6] World Health Organization,International Classification of Functioning，Disability and Health[M].Geneva:World Health Organization,2001:33-44.

[7] Nenad Kostanjsek,Sara Rubinelli,Reuben Escorpizo,Alarcos Cieza,等.運用ICF評定健康狀況的影響[J].中國康復理論與實踐,2011,17(1):26-31.

[8] Travis Threats. Use of the ICF in Dysphagia Management[J]. Semin Speech Lang,2007,28(4):323-333.

[9] 董藝,譚浩.《國際功能、殘疾和健康分類》應用于腦卒中后吞咽障礙的初步研究[J].臨床醫藥實踐,2014,23(7):489-493.

[10] Selb M,Escorpizo R,Kostanjsek N,et al. A guide on how to develop an International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set.[J]. European journal of physical and rehabilitation medicine,2015,51(1):105-117.

[11] Elles de Schipper, Aiko Lundequist, David Coghill, et al.Ability and disability in autism spectrum disorder：A systematic literature review employing the international classification of functioning，disability and health—children and youth version[J].International Society for Autism Research,2015,8(6):782-794．

[12] Cieza A, Brockow T, Ewert T, et al. Linking health-status measurements to the international classification of functioning, disability and health[J]. J Rehabil Med,2002,34(5):205-210.

[13] Cieza A, Geyh S, Chatterji S, et al. ICF linking rules: an update based on lessons learned[J]. J Rehabil Med,2005,37(4):212-218.

[14] Alarcos Cieza,Nora Fayed,Jerome Bickenbach,Birgit Prodinger. Refinements of the ICF Linking Rules to strengthen their potential for establishing comparability of health information[J]. Disability and Rehabilitation,2019,41(5):574-583.

[15] Mann GM.The Mann Assessment of Swallowing Ability [M].New York:Thomson Learning,2002:1-96.

[16] 肖樹芹,常紅,武劍,等.中文版GUSS吞咽功能評估量表的信效度研究[J].中華現代護理雜志,2013,19(34):4189-4191.

[17] 王春方,孫長城,王勇軍,等. 腦卒中后抑郁癥的研究進展[J]. 國際生物醫學工程雜志,2016,39(1):54-57.

[18] Ana Ortiz de Mendivil, Andrea Alcalá-Galiano, Marta Ochoa,et al. Brainstem Stroke: Anatomy, Clinical and Radiological Findings[J]. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI,2013,34(2):131-141.

[19] 徐新平,孫潔,張蒙蒙,等.卒中后認知障礙程度對攝食-吞咽功能影響的臨床研究[J].中國康復,2020,35(11):568-571.

[20] Michael S Xydakis,Leonardo Belluscio. Detection of neurodegenerative disease using olfaction[J]. The Lancet neurology,2017,16(6):415-416.

[21] Michel Aliani,Chibuike C，Udenigwe, et al . Aroma and Taste Perceptions With Alzheimer Disease and Stroke[J]. Critical Reviews in Food Science and Nutrition,2013,53(7),760-769.

[22] 張蒙蒙,孫潔,陳偉,等.咽反射功能對洼田飲水試驗評估吞咽障礙準確性的影響[J].中國康復,2020,35(10):529-531.

[23] Sura L, Madhavan A, Carnaby G, et al. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations[J]. Clin Interv Aging,2012,7(2012):287-298.

[24] 張夢情,任曉麗.健康中國背景下醫務社會工作的評估模式探索——基于ICF的全健康理念[J].中國衛生產業,2019,16(10):186-187.

[25] Broniatowski M, Sonies BC, Rubin JS, et al. Current evaluation and treatment of patients with swallowing disorders[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1999,120(4):464-473.

[26] 劉佳,馮瑞娟.增稠劑在老年吞咽障礙病人中的應用現狀[J].護理研究,2020,34(22):4025-4029.

[27] 謝純青,張耀文,張科,等.不同增稠劑對口咽期吞咽障礙患者滲漏誤吸的影響[J].中國康復醫學雜志,2020,35(3):283-287.

[28] 楊涓,聶啟鴻,邵銀進,等.改變流質性狀聯合吞咽治療對腦卒中吞咽障礙患者進食安全影響及治療作用[J].中國康復,2018,33(6):468-471.