我院923 例骨科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用及感染情況調查分析

江麗歡，周佩儀，李艷梅

（佛山市南海區公共衛生醫院藥學部 廣東 佛山 528227）

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則2015 版》中關于手術切口的分類，骨科Ⅰ類切口手術多為帶有植入物的內固定術、人工關節置換術等，內植入物的存在可能增加感染風險，一旦發生感染，不僅影響傷口愈合，而且對復位固定的骨折、置換的人工關節乃至其他器官都會造成嚴重后果，因此骨科Ⅰ類切口的預防感染很重要，而合理使用抗菌藥物更是重中之重，有助于調節炎癥因子，改善切口狀況，提升手術療效[1]。為了解佛山市南海區公共衛生醫院（以下簡稱我院）骨科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物應用及感染的情況，對2018 年—2020 年我院骨科接收的923 例Ⅰ類切口手術患者采取回顧性分析，評價抗菌藥物的合理應用情況，并對術后傷口的感染情況進行調查分析，旨在進一步促進骨科Ⅰ類切口的圍術期抗感染治療及抗菌藥物的合理應用。

1.資料與方法

1.1 資料來源

從HIS 系統抽取2018 年1 月—2020 年12 月我院骨科治療的Ⅰ類切口手術患者共計923 例。

1.2 方法

將抽取病例的各項數據，包括患者信息、手術名稱及情況、抗菌藥物的應用情況（用藥指征、藥物選擇、預防用藥時機、用藥療程及感染情況）運用Excel 軟件進行數據處理和匯總。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則2015 版》《國家抗微生物治療指南》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及藥品說明書等對圍手術期抗菌藥物用藥合理性進行評價分析。

2.結果

2.1 骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物的應用

923 例骨科收治的Ⅰ類切口患者中，使用抗菌藥物的患者有533 例，抗菌藥物使用率為57.74%。骨折切開復位內固定患者使用抗菌藥物占87.04%，其他骨科Ⅰ類切口手術如髖關節置換術、關節鏡探查術抗菌藥物使用率為83.33%，抗菌藥物使用率較低的為骨折切開復位內固定取出術，抗菌藥物使用率為3.03%，見表1。

表1 骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的應用情況

2.2 品種選擇

923 例骨科Ⅰ類切口手術，預防性應用抗菌藥物病歷有533 例，共使用了5 種類別的抗菌藥物，其中第1代頭孢菌素頭孢唑林的使用率最高，為90.24%，其次為頭孢呋辛、頭孢美唑、克林霉素等，見表2。

表2 533 例抗菌藥物品種的選擇使用情況

2.3 預防給藥時機

533 例預防性應用抗菌藥物的患者中，術前0.5 ～1 h 內開始應用抗菌藥物的共計517 例，占比為96.99%；術前＞1 h、術前＜0.5 h 或術后預防性應用抗菌藥物的共計16 例，占比3.01%，見表3。

表3 533 例抗菌藥物的給藥時機

2.4 用藥療程

533 例預防性應用抗菌藥患者中，用藥時長≤24 h的共計89 例，占16.7%，其中有23 例為術前1 次用藥；用藥時長在24 ～48 h 的共計275 例，占51.59%；用藥時長＞48 ～72 h 的共計82 例，占15.38%；用藥時長超過72 h 的共計87 例，占16.32%，見表4。

表4 用藥療程

2.5 不合理用藥情況

533 例預防性給予抗菌藥物的患者中，不合理用藥203 例，占38.09%（一份病歷可能存在多種不合理情況），203 例不合理用藥者中，術后預防性用藥時長所占的比例最大，約為78.82%，見表5。

表5 抗菌藥物不合理用藥情況

2.6 術后感染發生情況

923 例骨科Ⅰ類切口手術發生感染的患者有6 例，感染發生率為0.65%，其中內置物手術感染的患者有4 例，感染發生率為0.69%，取內置物手術感染的患者有2 例，感染發生率為0.67%，見表6。

表6 感染發生情況

3.討論

3.1 抗菌藥物預防性使用率

通過923 例骨科Ⅰ類切口患者的預防性適應抗菌藥物情況的調查分析，我院目前骨科Ⅰ類切口抗菌藥物預防性用藥率為57.74%，低于文獻報道中的60.90%[2]、58.01%[3]，但還是遠超于抗菌藥物專項整治規定的指標要求（≤30%）。骨科Ⅰ類切口手術多有異物植入，若發生感染，將會帶來嚴重后果。在存在異物植入的情況下，需要及時采取預防性抗菌藥物，避免切口部位發生感染[4]，因此，骨科Ⅰ類切口患者大多數都會采取抗菌藥物的預防性用藥，抗菌藥物使用率所占比例較高。在調查中發現有5 例手術如骨折切開復位內固定取出術和皮膚和皮下組織手術，不涉及異物植入和其他感染高危因素，仍使用抗菌藥物進行預防性用藥，屬于無指征使用抗菌藥物。

3.2 抗菌藥物品種選擇

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》管理要求，Ⅰ類切口手術預防手術部位感染通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，首選第1、2 代頭孢菌素，頭孢菌素過敏者可選用克林霉素[5]。在品種的選擇上我院主要選用頭孢唑林，選用率為90.24%，加上頭孢呋辛和克林霉素的用藥，按照指導原則要求選用抗菌藥物的占比為95.87，品種的選擇較為規范合理。調查中發現的品種選擇的不合理的有22 例，其中選用頭霉素的有20 例，選用喹諾酮類有2 例。頭霉素類抗菌藥物具有抗厭氧菌作用，對β 內酰胺酶穩定性強，主要用于耐藥菌引起的感染或合并厭氧菌的混合感染，不宜將其作為Ⅰ類切口手術預防性用藥[6]。由于細菌對氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高，圍術期嚴格限制氟喹諾酮類抗菌藥物作為預防性用藥，在2009 年《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38 號）[7]中已有明確規定。

3.3 抗菌藥物用藥時機

《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》明確指出術前預防性用藥的給藥時機選擇，認為在“應在皮膚、黏膜切開前0.5 ～1 h 或麻醉開始時給藥”較為合理，有利于藥物及時作用于暴露的切口部位，實現局部濃度增加，發揮更好的抗菌效果。從調查可知，我院骨科預防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術患者，在術前0.5 ～1 h范圍的占比為97.00%，其中不合理用藥占比為38.09%。造成不合理給藥的原因主要是因為個別病例醫師術前評估不足，原計劃不使用抗菌藥物進行預防性用藥，但手術過程中發現了預防性用藥的需求，即在手術中追加或術后使用，導致預防性應用抗菌藥物的時機不合理。

3.4 抗菌藥物的用藥療程

用藥時間過長在抗菌藥物不合理使用中表現明顯，其中時長控制在24 h 內的約占16.7%，用藥療程在24 ～48 h 的病例占51.59%。也就是我院骨科Ⅰ類切口手術預防用藥時機大多數是控制在48 h 內，另外有16.32%的病例用藥時機超過了72 h，術后較長時間使用抗菌藥物。經骨科醫生對延長用藥原因展開分析中，認為主要與患者發生術后發熱、炎癥指標升高有關，也與傷口周圍紅腫及明顯疼痛關系密切，為了避免發生傷口感染，所以會延長抗菌藥物的使用時間。

術后手術部位發生感染的相關因素較多，包括患者本身的情況如年齡、營養情況、免疫能力等，還包括手術的因素，如手術部位的消毒、手術室環境、手術器械、無菌操作、手術時間及術后的護理等。抗菌藥物的使用只是預防感染的一個措施，通過延長術后抗菌藥物使用時間并不能有效減少手術部位的感染，反而更易發生藥物不良反應及耐藥情況[8]，因此骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物的用藥療程應根據患者的情況綜合評估，如不存在高危因素應根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求使用。

3.5 術后感染的情況

923 例骨科Ⅰ類切口手術術后出現感染的有6 例，感染發生率為0.65%，根據醫院院感管理要求Ⅰ類切口手術切口感染率要控制在≤0.5%，我院骨科Ⅰ類切口手術感染率略高于院感的管理要求。分析感染發生的原因與存在圍手術期抗菌藥物不規范用藥有關，感染的病例中其中有3 例存在圍手術期不規范用藥，有兩例骨折切開復位內固定術由于醫師術前評估不足沒有使用抗菌藥物，術后再選用，將會導致不規范使用抗菌藥物而導致感染未能預防；另外1 例是骨折切開復位內固定取出術也是術前沒有使用抗菌藥物，術后再選用的情況。并且高危因素的存在也增加了感染的發生率，如年齡、基礎疾病（糖尿病）、手術時間較長、出血較多等高危因素，特別是年齡大的手術患者，由于自身機體免疫功能下降，具有較差的抵抗力，更容易發生術后感染，本調查中發生感染的患者就有4 例為老年患者，1 例為有基礎疾病糖尿病，另外1 例為一般情況下感染患者，可能與手術相關。

3.6 不合理用藥問題的改進措施

從調查可以看出用藥療程過長是最主要的不合理用藥情況，其次是預防用藥品種選擇不當和無指征用藥，這些不合理用藥情況的發生主要是由于醫師對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習不夠全面，應當加強醫師關于抗菌藥物應用方面的知識培訓，并且進行學科化管理，通過臨床藥師查房、抗菌藥物合理應用的專項培訓、圍手術期病歷的專項點評、制定抗菌藥物管理的各項制度，加強與科主任及臨床醫師的溝通，充分發揮臨床藥師對抗菌藥物不合理用藥的監控和干預作用，促進骨科Ⅰ類切口患者提升預防性使用抗菌藥物的合理性。