微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術治療創(chuàng)傷性氣胸患者的效果觀察

連佳偉，曾 輝，許新勁

（南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院急診科 廣東 佛山 528200）

氣胸包括自發(fā)性氣胸、醫(yī)源性氣胸或創(chuàng)傷性氣胸，其中自發(fā)性氣胸與創(chuàng)傷性氣胸有不同病因。氣胸指的是胸腔內(nèi)存在氣體，正常的胸腔內(nèi)是沒有氣體存在的，當發(fā)生肺泡破裂、或外界因素的影響，外界的氣體會進入胸腔內(nèi)，形成氣胸。創(chuàng)傷性氣胸是指由于外部損傷造成肺組織的破壞引起氣胸，多因磕碰、車禍或其他意外撞擊摔倒等外傷所致，臨床中較常見的損傷為外傷后造成肋骨骨折，骨折后肋骨的斷端破壞肺組織，肺內(nèi)的氣體進入胸腔；自發(fā)性氣胸臨床也較多見，由于肺組織薄弱區(qū)表現(xiàn)的大泡破裂以后引起氣胸。正常胸腔為密閉狀態(tài)，由肋骨、胸壁肌肉緊密包裹著肺等臟器，伴隨機體呼吸，肺一張一縮，如因創(chuàng)傷發(fā)生肺破裂、支氣管破裂，部分氣體可漏入腔隙，可引起胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴重者甚至可出現(xiàn)生命危險。創(chuàng)傷性氣胸病情發(fā)展很迅速，屬危急重癥疾病的一種。在治療不及時情況下，極易出現(xiàn)呼吸困難、缺氧等情況，嚴重者則會發(fā)生血流動力學紊亂情況，其生命安全無法得以保證[1]。交通事故、墜落傷、砸傷等為創(chuàng)傷性氣胸主要致病因素，患者患病后，心悸、胸悶、咳嗽、氣促等為主要臨床表現(xiàn)[2]。對胸腔內(nèi)氣體進行及時引流為此疾病首要任務，手術為其主要治療方式，胸腔內(nèi)閉式引流技術目前被廣泛應用于臨床中，且效果較為顯著[3]。臨床中，胸腔內(nèi)閉式引流術主要分為傳統(tǒng)式、微創(chuàng)式2 種，其中，傳統(tǒng)式導管較粗，在操作過程中，易對病灶周圍神經(jīng)或血管造成損傷，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，不利于其預后[4]，而微創(chuàng)式導管較軟、較細，在有效引流的同時，不易損傷神經(jīng)與血管，患者康復時間得以有效縮短[5]。選取南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院80 例創(chuàng)傷性氣胸患者進行分組，探究微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術對其應用價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院2019 年6 月—2020 年6 月接收的80 例創(chuàng)傷性氣胸患者，隨機分為對照組和研究組，各40 例。對照組年齡21 ～52 歲，平均年齡（38.67±1.52）歲，男性28 例，女性12 例；研究組年齡22 ～53 歲，平均年齡（38.74±1.46）歲，男性26 例，女性14 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①全部患者均符合創(chuàng)傷性氣胸相關診斷標準[6]；②均為60 歲以下成年患者；③全部患者均需要采用手術治療；④無嚴重精神或認知功能障礙；⑤全部患者對此次研究知情并且簽署了同意書；⑥患者治療依從性很高；排除標準：①臨床資料不全者；②中途退出者；③伴有精神障礙或者意識障礙者；④合并心腦血管疾病者；⑤合并惡性腫瘤疾病者；⑥肝腎等重要臟器功能障礙患者；⑦手術禁忌證患者；⑧凝血功能障礙患者。

1.2 方法

對照組應用傳統(tǒng)胸腔內(nèi)閉式引流術治療，操作方式如下：指導患者呈平臥位，在其鎖骨中線第2 肋間皮膚進行消毒及麻醉處理，并做1 個長約10 mm 切口，對相應位置皮下組織及肌肉實施鈍性分離，對胸膜進行刺穿并進入胸腔，將事先準備好的硅膠引流管置入胸腔30 ～40 mm，引流管長度約6 mm，在操作過程中，嚴禁對周圍神經(jīng)、血管等造成傷害，在胸壁處對引流管進行固定，引流管另一端使用水封瓶連接，保證引流封閉性。研究組患者實施微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術治療，操作方式為：手術位置、麻醉操作等操作與對照組相同，準備好12 G PICC 導管，完成麻醉后，利用穿刺針對胸腔進行穿刺，而后將導管置入胸腔，并通過導管將鋼絲引導入內(nèi)，直至胸腔內(nèi)部，保證側孔均處于胸腔內(nèi)部，完成手術后，利用影像學技術觀察引流情況，確認引流情況良好，固定導管，并于另一端使用水封瓶連接。

1.3 觀察指標

（1）療效：顯效：相關臨床癥狀消失，并且手術后不需要輔助藥物治療就可以正常生活；好轉：相關臨床癥狀得到了改善，并且需要通過輔助藥物治療才能維持正常生活；無效：相關臨床癥狀沒有改善，并且可能加重，需要使用藥物治療。總治療有效率=顯效率+好轉率。（2）觀察組間患者拔管時間、肺復張時間、穿刺時間等手術指標。（3）對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比，并發(fā)癥包括：肺水腫、感染、出血、引流管脫出等。（4）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評定治療2 h、4 h、8 h、24 h 患者疼痛程度，評分為0 ～10 分，0 分表示無疼痛感，可以正常生活；1 ～3 分表示輕微疼痛感，不影響正常生活；4 ～6 分表示疼痛感嚴重，不能正常生活；7 ～10 分表示劇烈疼痛，嚴重影響正常生活；分數(shù)越高，疼痛感越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組治療效果比較

研究組治療總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術指標比較

治療后，研究組拔管時間、肺復張時間、穿刺時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)傷性氣胸患者手術指標對比（ ± s）

表2 兩組創(chuàng)傷性氣胸患者手術指標對比（ ± s）

組別例數(shù)拔管時間/d 肺復張時間/d 穿刺時間/min研究組404.8±0.33.7±0.66.3±0.8對照組407.4±0.65.2±1.19.5±1.1 t 24.5137.57114.879 P 0.0000.0000.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.0%低于對照組的22.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創(chuàng)傷性氣胸患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.4 兩組VAS 評分比較

治療后，研究組各時間段的VAS 評分均比對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組VAS 評分比較（ ± s，分）

表4 兩組VAS 評分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù)2 h4 h8 h24 h研究組 405.67±1.52 4.06±0.96 2.21±0.86 1.10±0.31對照組 407.59±2.45 6.59±1.55 4.39±1.61 2.89±0.86 t 4.2118.7767.55312.383 P 0.0000.0000.0000.000

3.討論

創(chuàng)傷性氣胸是指由于外部損傷造成肺組織的破壞引起氣胸。氣胸指的是胸腔內(nèi)存在氣體，正常的胸腔內(nèi)是沒有氣體存在的，當發(fā)生肺泡破裂、或外界因素的影響，外界的氣體會進入胸腔內(nèi)，形成氣胸。創(chuàng)傷性氣胸的臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛、咳嗽、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安，可以看到桶狀胸。創(chuàng)傷性氣胸是指因利器和或肋骨斷端刺破胸膜，肺及支氣管或食管破裂后空氣進入胸膜腔所造成。根據(jù)胸膜破口情況及發(fā)生氣胸后對胸膜腔內(nèi)壓力的影響，可分為閉合性，開放性和張力性氣胸。患創(chuàng)傷性氣胸后，要嚴密的住院觀察，尤其是觀察患者的血壓等生命體征，要持續(xù)的心電監(jiān)護和吸氧。如果創(chuàng)傷性氣胸合并有血胸，出現(xiàn)嚴重的胸悶、胸痛，要及時的做胸腔穿刺閉式引流術。胸腔穿刺閉式引流術后要注意傷口的護理，切忌傷口感染，應該及時使用抗生素預防感染。創(chuàng)傷性氣胸一般由外界暴力引發(fā)，在暴力作用下，肺部組織及支氣管受到損傷，氣道內(nèi)壓力快速提升致使肺部組織或支氣管出現(xiàn)破裂，進而形成創(chuàng)傷性氣胸[7]。臨床對創(chuàng)傷性氣胸對采用X 線及CT 診斷，當患者胸部存在外傷史，同時伴有胸部疼痛、呼吸困難、咯血等情況，需及時實施X 線及CT 檢查，當X 線結果表明肺部出現(xiàn)萎陷、肺內(nèi)存在病變情況以并伴有胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等情況表示創(chuàng)傷性氣胸可確診[8]，同時，CT 檢查對于判斷胸腔積液有很好的輔助價值，也是確診血氣胸的重要診斷標準，2 種診斷方式聯(lián)合應用效果更為顯著。

創(chuàng)傷性氣胸一般可分為開放性、閉合性、張力性3 種，其中，開放性氣胸一般由交通事故、銳器傷所致，患者患病后，胸壁出現(xiàn)破損，外界空氣跟隨呼吸進入胸膜腔而形成；閉合性氣胸一般因墜落傷、刀刺傷所致，患者出現(xiàn)胸壁穿透，當空氣進行胸膜腔后，傷口出現(xiàn)閉合情況，胸腔內(nèi)無法進入其他氣體而形成；而張力性氣胸是指較大的肺泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高的一種病變。患者患病后，極易出現(xiàn)呼吸功能障礙、肺萎陷、胸部皮下水腫等情況。無論何種創(chuàng)傷性氣胸，胸悶、胸部劇痛、呼吸困難等癥狀均存在，且表現(xiàn)明顯[9]。若患者未接受及時有效治療，病情惡化后對其生命安全具有嚴重影響。閉合性氣胸一般采用胸腔穿刺術和胸腔閉式引流，將患者體內(nèi)氣體排出。開放性氣胸一般首先用一塊紗布或棉墊或者毛巾將患者胸壁裂口堵住，將開放性氣胸轉變?yōu)殚]合性氣胸，再進行胸腔閉式引流，將患者體內(nèi)氣體排出。張力性氣胸一般立即采取胸腔閉式引流術，對于胸腔閉式引流術癥狀沒有有效緩解的患者，還要在全麻下進行開胸探查術。及時、快速清除胸腔內(nèi)氣體，促進患者肺復張時間為創(chuàng)傷性氣胸第一治療目標。胸腔閉式引流術為臨床主要治療創(chuàng)傷性氣胸手術方式，該手術主要分為傳統(tǒng)引流術、微創(chuàng)引流術2 種[10]。其中，傳統(tǒng)引流術在以往臨床應用廣泛[11]，對胸腔內(nèi)氣體通過引流排除體外，使肺復張得以促進，但該項引流技術應用導管為硅膠材質，相對而言，硅膠較硬，在手術過程中，對胸腔附近組織極易造成損傷，部分患者因導管粗大疼痛明顯，降低其生存質量[12]。與此同時，手術過程中會使用較大的止痛藥物，患者易產(chǎn)生藥物依賴，且患者在術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，進而減緩患者康復時間。伴隨醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流技術應運而生，且目前被廣泛應用于臨床中[13]。該技術操作簡單，導管為PICC 材質，該導管質地柔軟且直徑小，可有效降低對胸腔周圍組織傷害，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短穿刺與肺復張時間，更加有利于患者術后康復[14]。在實際操作過程中，應嚴格遵守無菌原則，避免患者出現(xiàn)感染情況，同時，為防止導管脫出，應保證導管固定良好性，防止導管受張力牽拉，出現(xiàn)脫出。近年來，PICC 導管被廣泛應用于自發(fā)性胸、胸腔積液等治療中，效果受到患者及臨床工作人員一致認可[15]。因PICC 導管口徑較小，易出現(xiàn)導管堵塞情況，而此次研究采用引流專用的12 G PICC 導管，可有效避免導管堵塞等問題的出現(xiàn)，繼而有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復時間。本次研究采用微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術治療創(chuàng)傷性氣胸患者后，結果顯示：研究組治療總有效率比對照組高，研究組拔管時間、肺復張時間、穿刺時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組拔管時間、肺復張時間、穿刺時間均短于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明采用微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術治療創(chuàng)傷性氣胸可以進一步提升療效，其應用價值很高。

綜上所述，微創(chuàng)胸腔內(nèi)閉式引流術治療創(chuàng)傷性氣胸患者效果顯著，對患者機體康復具有促進作用，且具有一定安全性，患者并發(fā)癥得以降低，值得臨床應用。