不同手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床療效及對(duì)MRS評(píng)分的影響分析

郭吉衛(wèi)

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 102200）

高血壓性腦出血是現(xiàn)在社會(huì)較為常見的一種疾病，在腦血管病中占比為（3 ～4）/10,并且是腦出血性疾病中最危險(xiǎn)的一種疾病。因患者有高血壓可造成動(dòng)脈硬化，若因此導(dǎo)致腦內(nèi)微血管破裂，并會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，具有發(fā)病快、致死致殘率高的特點(diǎn)，多發(fā)于中老年人群，且好發(fā)生于基底節(jié)區(qū)[1]，因此在患者發(fā)病后，往往出現(xiàn)程度不一的神經(jīng)功能障礙。而手術(shù)治療是最佳方法[2]，具有療效好、病死率低以及致殘率低的優(yōu)點(diǎn)，除去傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療外，隨著臨床對(duì)于高血壓性腦出血的研究增多，醫(yī)療手術(shù)的不斷提升，研究程度的深入，手術(shù)治療水平得到提高，有微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化的發(fā)展趨勢(shì)[3-4]。顯微鏡手術(shù)作為常用方法，具有損傷較小，療效可靠[5]，除去顯微鏡在臨床上的輔助作用，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡在手術(shù)中發(fā)揮著越來越重要作用。顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血的例子很多，但它們于傳統(tǒng)開顱手術(shù)有哪些區(qū)別、優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將我院近些年來的不同手術(shù)對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的治療進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的2017 年3 月—2020 年3 月的150 例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的手術(shù)治療患者。150 例患者均有明確的高血壓史，患者分別給予行常規(guī)開顱手術(shù)（A 組）55 例，顯微鏡微創(chuàng)手術(shù)（B 組）50 例，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)（C 組）45 例。其中A 組男29 例，女26 例；年齡67～79歲，平均年齡74.3歲。B組男26例，女24例；年齡64～75歲，平均年齡70.4歲。C組男24例，女21例；年齡66 ～78 歲，平均年齡72.6 歲。所有患者入院時(shí)血壓為90 ～120/160 ～210 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kPa）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均臨床確診為高血壓腦出血；②對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查，結(jié)果顯示為基底節(jié)區(qū)出血；③患者為首次發(fā)病；④患者無顱部手術(shù)史；⑤患者臨床病史完整；⑥簽署有知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重肝腎功能障礙；②無凝血功能障礙者；③有相關(guān)手術(shù)禁忌者；④血管畸形患者；⑤有精神疾病者；⑥依從性較低者。本次經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 A 組采取常規(guī)開顱手術(shù)。取額顳“∩”型切口，長度10 ～15 cm，逐層切開皮膚以及皮下組織，然后牽開皮瓣。做直徑6 ～10 cm 大小骨窗，按“∩”形剪開硬腦膜，穿刺定位血腫的方向及深度，切開腦實(shí)質(zhì)后進(jìn)入血腫腔，直視下進(jìn)行血腫清除，有效止血，引流管放置后關(guān)顱。

1.2.2 B 組采用顯微鏡小骨窗開顱術(shù)。給予患者全身麻醉，取仰臥位，以翼點(diǎn)顯微入路方式進(jìn)行開顱，以血腫最大層面為中心，做4 cm 縱形皮膚切口，逐層切開皮膚及皮下組織，使用銑刀做直徑約3 cm 骨窗，按“+”形剪開硬腦膜，穿刺定位血腫的方向及深度，安裝顯微鏡，鏡下切開腦實(shí)質(zhì)后進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下觀察病變位置，確認(rèn)患者側(cè)裂蛛網(wǎng)膜情況，將棉片覆于腦造瘺通道壁后牽開，在保證路徑血管的安全下，清除血腫、電凝止血，引流管放置后關(guān)顱，為患者縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 C 組采用神經(jīng)內(nèi)鏡小骨窗開顱手術(shù)。給予患者氣管插管全麻，術(shù)前給予患者CT 檢查，確認(rèn)血腫位置，皮膚切口的選擇以及血腫定位步驟同1.2.2 術(shù)式，切開腦實(shí)質(zhì)后進(jìn)入血腫腔，有效清除血腫。根據(jù)血腫腔深度制備X 線膠片，然后卷起，外套手術(shù)橡膠手套指頭段，做直徑2 cm 圓筒狀內(nèi)鏡工作通道，并放入血腫腔。用長18 cm、直徑4 mm 的0°和30°內(nèi)鏡、吸引器、雙極電凝，清除血腫，電凝止血，速即紗覆蓋血腫腔內(nèi)壁，引流管放置后關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比分析三組患者的手術(shù)指標(biāo)，內(nèi)容包括：手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血腫清除率及術(shù)后并發(fā)癥；血腫清除率：指給予患者術(shù)后48 h CT 檢查，比較血腫與術(shù)前的清除程度，若血腫清除剩余＜20%則為基本清除；若剩余20%～50%則為有效清除，若清除血腫不到一半則為無效清除。（2）對(duì)比三組患者并發(fā)癥率，包括顱內(nèi)感染、肺部感染，以及顱內(nèi)血腫。（3）候通常包括三組患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月，通過MRS 評(píng)分評(píng)定預(yù)后。MRS 評(píng)分0 ～2 分視為預(yù)后良好，MRS 評(píng)分3 ～5 分視為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（± s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組資料手術(shù)相關(guān)3 項(xiàng)指標(biāo)及血腫清除率比較

結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血腫清除率方面B 組、C 組均優(yōu)于A 組（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者手術(shù)相關(guān)3 項(xiàng)指標(biāo)及血腫清除率比較（ ± s）

表1 三組患者手術(shù)相關(guān)3 項(xiàng)指標(biāo)及血腫清除率比較（ ± s）

注：a 與A 組比較，P1 ＜0.05；b 與A 組比較，P2 ＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/h術(shù)中出血量/mL住院時(shí)間/d血腫清除率/%A 組553.21±2.12585±21531.23±8.12 62.79±13.51 B 組501.67±1.14a365±195a23.01±7.44a 74.78±15.73a C 組452.11±1.87b320±140b16.23±4.56b 90.90±9.88b t1/t24.569/4.283 5.472/5.779 5.387/9.847 4.200/7.426 P1/P20.001/0.001 0.001/0.001 0.001/0.001 0.001/0.001

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

結(jié)果顯示，B 組和C 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A 組（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 三組患者術(shù)后MRS 評(píng)分比較

結(jié)果顯示，B 組和C 組患者在術(shù)后MRS 評(píng)分好于A組（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后MRS 評(píng)分比較[n（%）]

3.討論

高血壓腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)，占35%～44%[6]，患者病死率和致殘率高[7]。隨著生活方式的巨大、快速的變化，以及我國人口老齡化程度的逐漸加深，高血壓的發(fā)病率出現(xiàn)了逐年上升的趨勢(shì)，成為醫(yī)學(xué)界的關(guān)注重點(diǎn)。臨床上對(duì)于高血的治療主要依靠手術(shù)治療，通過對(duì)血腫位置的確定，緩解患者顱內(nèi)高壓情況，對(duì)患者的血腫進(jìn)行清除，改善組織缺血情況，達(dá)到對(duì)患者的治療目的。治療越及時(shí)，對(duì)患者造成的傷害越小，預(yù)后越佳[8]。而開顱手術(shù)對(duì)患者損傷較大，在降低損傷，保證療效的原則下，就需要運(yùn)用到微侵襲神經(jīng)外科。傳統(tǒng)開顱手術(shù)已被廣泛應(yīng)用，但該術(shù)式切口長、骨窗開口大、止血不徹底，易造成熱源性腦損傷；此外手術(shù)時(shí)間長、給患者帶來的創(chuàng)傷大。影像學(xué)及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了神經(jīng)外科手術(shù)方式的革新，使其朝著微創(chuàng)以及精準(zhǔn)定位方向發(fā)展[9]。通過顯微手術(shù)治療能夠直接觀察患者病變位置，掌握血腫大小，且有切口小的特點(diǎn)[10]，避免對(duì)腦部功能區(qū)造成傷害，然而該手術(shù)方式對(duì)于操作者的專業(yè)水平有較高的要求，專業(yè)水平往往決定治療效果，因此在臨床上具有一定程度的局限性。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)被快速應(yīng)用，該術(shù)式視角清晰，且對(duì)患者創(chuàng)傷更小，清除血腫效果更加顯著，不會(huì)影響腦部組織[11-12]，傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)于死角位置的血腫的難以進(jìn)行有效清除，而該術(shù)式清除效果較好，同時(shí)創(chuàng)口小可以有效避免硬膜外滲血反流的情況。因此，微創(chuàng)手術(shù)通過CT 掃描能夠?qū)δX部血腫精確定位[13]，使其穿刺引流更加準(zhǔn)確，以有效清除血腫，與傳統(tǒng)開顱血腫清除比較，該手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且更加適用于老年患者，逐漸成為了臨床治療中的主要方式。有臨床研究表示，神經(jīng)導(dǎo)航微創(chuàng)手術(shù)在治療腦血腫方面有定位準(zhǔn)確、操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小及恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)[14]，對(duì)大腦深部、小腦以及腦干部位的血腫均可有效清除，能夠提高小骨窗手術(shù)效果[15]。顯微鏡下行小骨窗術(shù)，術(shù)野良好，術(shù)中容易找到責(zé)任血管；顯微器械能夠提高手術(shù)的精細(xì)化和微創(chuàng)效果。本結(jié)果顯示，手術(shù)相關(guān)3 項(xiàng)指標(biāo)中，B 組、C 組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血腫清除率優(yōu)于A 組（P＜0.05）；B 組、C 組患者在術(shù)后并發(fā)癥少于A組（P＜0.05）。三組患者M(jìn)RS 評(píng)分結(jié)果：A 組預(yù)后良好17 例，預(yù)后不良38 例；B 組預(yù)后良好35 例，預(yù)后不良15 例；C 組預(yù)后良好33 例，預(yù)后不良12 例。B、C 兩組預(yù)后良好率高于A 組（P＜0.05）。B、C 兩組之間預(yù)后良好率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

綜上所述，相較與常規(guī)開顱手術(shù)而言，顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡小骨窗微創(chuàng)外科治療基底節(jié)區(qū)腦出血療效較好。但本次樣本量較少，未能對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，可通過進(jìn)一步增加樣本量分析獲得更精確的結(jié)論。