社區專病門診強化干預血糖控制不佳糖尿病患者的效果

趙利娟

摘 要 目的：評價社區預約專病門診強化干預血糖控制不佳糖尿病患者的效果。方法：選取2019年1月至2020年12月在上海華涇鎮社區衛生服務中心就診，已完成家庭醫生簽約，血糖控制不佳的2型糖尿病患者140例為研究對象，按隨機數字表法將研究對象分為對照組和干預組各70例，干預組平均年齡為（62.36±1.04）歲，中有男性36例，女性34例；對照組平均年齡為（61.65±1.02）歲，其中男性35例，女性35例。干預組的患者被預約至專病門診進行強化干預，通過詳細問診找出血糖控制不達標原因，進行個體化健康指導和診療方案的制定。對照組患者在全科門診常規診療管理。比較兩組患者的血糖、血壓、血脂及自我管理的知、信、行等指標。結果：干預前兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平以及自我管理知、信、行得分的差異均無統計學意義（均P>0.05）。干預6個月后，干預組患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平明顯低于干預前和對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；自我管理知、信、行得分均高于干預前和對照組（均P<0.05）。結論：專病門診的強化干預可明顯改善血糖控制不佳糖尿病患者的糖代謝指標和自我管理能力。

關鍵詞 2型糖尿病；血糖控制不佳；專病門診；血糖；自我管理能力

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）02-0055-05

基金項目：上海市徐匯區科委面上項目（SHXH201825）

Effect of intensive intervention in community-specific outpatient clinics for diabetic patients with poor blood glucose control

ZHAO Lijuan

（General Practice Department of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200230， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of intensive intervention in community appointments for special disease outpatient clinics for diabetic patients with poor blood glucose control. Methods： One hundred and forty patients with type 2 diabetes who were treated at Huajing Community Health Service Center of Shanghai from January 2019 to December 2020， and who completed the signing of family doctors， and had poor blood glucose control were selected as the research objects. According to the random number table method， the research objects were divided into the control group and the intervention group with 70 cases in each group， the average age of the intervention group was （62.36±1.04） years， including 36 males and 34 females； the average age of the control group was （61.65±1.02） years， including 35 males and 35 females. The patients in the intervention group were appointed to the special clinic for intensive intervention， the reasons for substandard blood glucose control were found out through detailed consultations to make individualized health guidance and diagnosis and treatment plans. The patients in the control group were under routine diagnosis and treatment management in the general outpatient department. The blood glucose， blood pressure， blood lipids and self-management knowledge， belief， behavior and other indicators of patients of the two groups were compared. Results： Before the intervention， there were no significant differences in fasting blood glucose， 2h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin levels， and self-management knowledge， belief， and behavior scores between the two groups of patients （all P>0.05）. After 6 months of intervention， the fasting blood glucose， 2h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of the intervention group were significantly lower than those before the intervention and the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.05）； The scores of self-management knowledge， belief， and behavior were significantly higher than those before the intervention and the control group（all P<0.05）. Conclusion： Intensive intervention in special outpatient clinics can significantly improve glycometabolism index and self-management ability of diabetic patients with poor glucose control.

KEY WORDS type 2 diabetes， poor blood glucose control； special disease clinic； blood glucose； self management ability

糖尿病是內分泌系統的一種常見病。我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%，糖尿病知曉率為36.5%，治療率為32.2%，控制率為49.2%，處于較低水平[1]。基層糖尿病管理人群以老年2型糖尿病患者為主，多存在并發癥或者合并有多種慢性疾病，造成醫療費用高，生活質量下降。積極探索一種高效的糖尿病管理方式非常重要。本研究旨在評價對血糖控制不佳的糖尿病患者在專病門診進行強化干預的效果，為社區慢病管理模式提供借鑒。

1.1 對象

選取2019年1月至2020年12月在上海市徐匯區華涇鎮社區衛生服務中心就診，且已完成家庭醫生簽約，血糖控制不佳的140例2型糖尿病患者為研究對象，遵從隨機分配原則，抽到偶數的患者為干預組，抽到奇數的患者為對照組。干預組患者被預約至專病門診就診，對照組患者在全科門診治療，兩組各70例。兩組患者一般資料的差異均無統計學意義（P>0.05，表1），具有可比性。

納入標準為被明確診斷為2型糖尿病，同時符合以下條件：（1）完成家庭醫生制簽約；（2）年齡30～75周歲；（3）在本街道居住6個月以上的常住人口；（4）有一定的溝通、交流能力；（5）血糖控制不達標[空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）>7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（postprandial blood glucose，PBG）>10 mmol/L，或糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）>7%，或血糖波動大，反復出現低血糖]。

排除標準：（1）1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠，繼發性糖尿病如肢端肥大癥、庫欣綜合征、類固醇性糖尿病患者；（2）惡性腫瘤；（3）有中重度貧血或血紅蛋白病史；（4）不穩定的重大精神病史；（5）有酗酒或濫用藥物史者；（6）嚴重肝功能不良以及合并進展性、系統性疾病者；（7）有不依從和失訪可能的參加者；（8）獨居者。

1.2 方法

對照組患者在全科門診常規診療、健康教育、指導用藥、針對患者提出的問題及時解答，患者自主參與社區糖尿病專題講座。

干預組患者在糖尿病專病門診診療。專病門診的醫師由從事糖尿病研究多年的全科主任醫師及全科主治醫師組成，參與診療的全科醫師曾多次在二、三級醫院內分泌科進修，掌握最新糖尿病診療及健康教育相關知識。專門門診時間每周固定，且由固定醫師出診。專病門診采用預約制，主要針對血糖控制不佳的2型糖尿病患者提供診療服務，每日診療人數限制在25位左右，保證醫生有充足時間為患者全面分析病情，制定診療和干預方案，開展健康教育。

分類干預方案包括：（1）建檔。為患者建立就診檔案，包括一般資料、病程、用藥、血糖控制情況、并發癥、合并癥、生活方式等。（2）發現問題。分析血糖控制不佳的原因，包括用藥、知識，行為、心理等各方面。（3）制定目標。按不同年齡，風險分層等制定血糖綜合控制目標，以及知識行為所能達到的目標。（4）制定計劃。根據血糖水平，以及個性化和可行性原則，制定就診頻率，血糖監測次數等詳細計劃。（5）實施。①針對不同問題制定個性化健康教育內容，診療過程中進行個體化指導。針對共性問題，組織小組講課，加強健康宣教。糖尿病健康宣教的基本內容包括糖尿病的自然進程、臨床表現、危害及如何防治急慢性并發癥、個體化治療目標、飲食計劃、血糖監測、胰島素注射、口腔，足部及皮膚護理等方面。②對血糖波動大的患者及時回訪，督促血糖監測，指導用藥。③對治療過程中出現病情變化，需要轉診上級醫院進一步治療的患者，利用分級診療平臺予以轉診。④制定個體化隨訪頻率及內容，對血糖波動大的患者每周預約1次專病門診，血糖控制穩定后改為2～4周預約1次專病門診，每次門診了解FPG、PBG、血壓，并記錄降糖方案。（6）效果評價。每次就診根據血糖水平，行為改變情況調整治療方案及健康教育內容。干預時間為6個月。

1.3 評價指標

分析研究對象管理前后的FPG、HbA1c、血脂變化情況。血糖控制目標參考《中國2型糖尿病防治指南（2020）》，FPG<7.0 mmol/L；PBG<10.0 mmol/L；HbA1c<7%為血糖控制達標[1]。患者在醫護人員指導下填寫《糖尿病患者自我管理知識、態度、行為評價量表》，該量表共98個條目，滿分340分。其中知識評價量表含有6個維度，50個條目，滿分100分；態度評價量表含有5個維度，16個條目，滿分80分；行為分量表含有5個維度，32個條目，滿分160分，分值越高，表明糖尿病病人自我管理知識、態度、行為狀況越好[2]。

1.4 統計學方法

2.1 兩組患者干預前后糖代謝指標比較

兩組患者干預前FPG、PBG、HbA1c水平的差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組患者FPG、PBG、HbA1c水平均較干預前下降，干預組的降低比對照組更為明顯，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者干預前后血脂指標比較

兩組患者干預前血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平差異均無統計學意義（均P>0.05），干預后兩組的血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平較干預前降低，干預組較對照組更明顯，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者自我管理知信行得分情況

干預組和對照組患者干預前自我管理量表總分分別為（278.92±13.34）分和（275.72±12.82）分，差異無統計學意義（t=0.468，P>0.05），干預后的總分分別為（326.14±8.95）分和（312.97±12.23）分，差異有統計學意義（t=6.032，P<0.001）。見表4、表5、表6。

干預組和對照組患者干預前后糖尿病相關治療知識、自我管理態度、自我管理行為各方面均有明顯改善，但干預組改善更明顯，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4、表5、表6。

中國老年糖尿病的患病率呈現上升趨勢[3]。老年糖尿病患者多存在多種合并癥及并發癥，使醫療負擔不斷增加[4]。糖尿病患者的血糖、血壓水平得不到有效控制是與健康知識掌握程度、服藥依從性較差、自我管理能力不足有很大關系[5]。

有研究顯示，簽約居民在社區衛生服務中心接受健康宣教，積極隨訪，可以提高社區慢性疾病的控制率[6]。患者在全科門診就診時，一方面由于就診人數多，診療時間有限，醫生無法做到全面地病情分析和健康宣教。另一方面由于患者在不同醫生處就診，導致健康教育和用藥指導不連續，不利于血糖管理。通過獲取知識，樹立信念，最終可促進患者的行為改變[7]。

本研究以糖尿病專病門診為載體針對血糖控制不佳的糖尿病患者進行管理。首先對患者血糖控制不達標的原因進行分析，通過有針對性的個體化健康指導及分類問題強化干預相結合，使患者血糖水平有所改善，血糖水平的改善會提高患者的就醫依從性。本次研究結果顯示，干預組患者通過專病門診強化干預，糖尿病自我管理的知、信、行得分均有明顯提高，糖代謝和血脂指標也有明顯改善。

既往有研究發現，“全科-專科”結合的分級診療協作管理模式可以提高社區衛生服務中心的醫療能力和水平，有助于為患者提供優質、高效、便捷、連續的醫療服務[8]。本研究從既往“全科-專科”結合模式中二、三級醫院專科醫生下沉社區，改為輸送全科醫生至二、三級醫院內分泌專科進修，在提高臨床診療能力同時與專科醫生建立緊密聯系，即及時解決臨床上遇到的問題，又減輕了二、三級醫院專科醫生的工作量，是“全科-專科”結合的另一種有效方式。目前上海社區醫院藥品配置與二、三級醫院基本趨同，可基本滿足社區2型糖尿病患者的藥品需求，提高了患者的就醫依從性，有利于患者的血糖控制。

綜上所述，對與家庭醫生簽約的糖尿病患者預約至專病門診進行強化干預，可使血糖控制不佳的糖尿病患者在血糖得到有效控制的同時，自我管理能力也得到明顯提高，對糖尿病治療有了信心，從而更有利于持續管理，延緩并發癥的發生，減輕醫療負擔。該管理模式值得在社區中推廣。

參考文獻

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