單側雙通道內鏡微創髓核摘除手術治療腰椎間盤突出癥的效果

李丹榮 羅浩 李侃

（廣東省韶關市中醫院骨傷科一區 韶關 512000）

腰椎間盤突出癥（LDH）屬于骨科常見疾患之一，主要癥狀為腰痛、下肢麻木及疼痛等，在保守治療無效后，需采用手術治療以減輕患者癥狀，改善其腰椎功能。后路切開髓核摘除術是現階段臨床治療LDH 的常用術式，可顯著減輕神經壓迫，緩解臨床癥狀，但存在創傷大、手術時間長等缺點，不利于患者術后恢復[1]。近年來，隨著微創技術不斷發展，經皮單通道內鏡下髓核摘除術因具有創傷輕、術后恢復時間短等優點在LDH 等疾病中的應用日益廣泛，但該術式因存在視野與操作通道同軸、減壓范圍及手術效率欠佳等問題，特別是在處理巨大型LDH時，常有失敗案例，導致其應用受限[2~3]。單側雙通道內鏡（UBE）技術可于棘突同側創建觀察及操作通道，分別位于頭側及尾側，并借助傳統手術器械實施減壓處理，不僅可達到顯微鏡下椎板開窗髓核摘除術的療效，還有助于減輕手術創傷。與單通道內鏡技術相比，UBE 可有效降低術中透視次數，手術操作效率明顯提升[4~6]。本研究進一步探討UBE 微創髓核摘除手術治療LDH 的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院骨科2021 年6 月至2022 年2 月收治的40 例LDH 患者，隨機分為兩組，各20 例。對照組男性12 例，女性8 例；年齡35~67 歲，平均（45.12±8.06）歲；病程 2~9 年，平均（4.55±1.70）年；手術節段：L3/L4節段 4 例，L4/L5節段9 例，L5/S1節段7 例。研究組男性11 例，女性9例；年齡 37~66 歲，平均（45.18±7.30）歲；病程 2~10年，平均（4.61±1.88）年；手術節段：L3/L4節段 5 例，L4/L5節段 10 例，L5/S1節段 5 例。兩組基線資料（性別、年齡、病程、手術節段等）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理字202200123 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合LDH 診斷標準[7]；影像學檢查結果提示單節段LDH，且與患者癥狀體征有一致性；經保守治療至少3 個月仍未見癥狀改善者；有相關手術適應證；自愿參與研究。（2）排除標準：有脊柱手術史者；有精神或意識障礙者；有凝血功能障礙者；有嚴重性營養不良者；有自身免疫性疾病者；有腰椎滑脫或腰椎失穩表現者。

1.3 治療方法 對照組行后路切開髓核摘除術。全麻后保持俯臥位，借助C 臂機定位病變椎間隙，常規消毒鋪巾后，切開皮膚、皮下組織、腰背肌筋膜，剝離椎旁肌顯露椎板，顯露患側下關節突。行上下椎板部分咬除，必要時擴大骨窗或咬除部分內側小關節，探查突出椎間隙及髓核組織，徹底摘除髓核后，將創口沖洗干凈并確定無活動性出血后，切口內放置負壓引流管，按層縫合切口，術畢。研究組行UBE 微創髓核摘除術。全麻后保持俯臥位，將雙上肢外伸并上舉放于擱手架上，并于腋下放置腋墊，借助C 臂機明確病變椎體節段并將切口所處位置做好標注。將責任間隙作為中心點，在中線旁1 cm 并與責任椎間隙頭側相距1.5 cm 進行縱向切口，長度為10 mm，作為觀察通道，用于置入內鏡；然后與責任椎間隙尾側相距1.5 cm 進行縱向切口，長度為8 mm，作為操作通道，用于置入相關手術器械。切開皮下及深筋膜后，向操作通道內置入軟組織逐級擴張套筒，對椎板上下緣軟組織進行鈍性分離。然后向觀察通道內置入內鏡并開啟灌注系統。將棘突椎板交界部位作為手術解剖標志，借助射頻電刀順著棘突椎板交界部位向外側進行分離，將椎板窗充分暴露于術野后借助磨鉆、咬骨鉗對關節突內緣、椎板上下緣進行充分處理，并咬除部分黃韌帶，將硬膜囊及神經根充分暴露于術野。接著使用神經拉鉤對神經根和硬膜囊給予有效保護后使用髓核鉗將髓核摘除，并借助神經剝離子對神經根、硬膜囊給予探查及松解，硬膜囊的搏動狀態復常即代表減壓徹底。最后將內鏡和相關手術器械完全撤離，并對兩個通道進行縫合、包扎，術畢。囑咐兩組患者在麻醉清醒后6 h 才可進食，同時術后進行常規消腫及營養神經等治療；術后12 h指導患者佩戴腰圍嘗試下床活動。

1.4 觀察指標 （1）手術指標：對比兩組手術時間、術中出血量。（2）疼痛程度：分別于術前與術后1 d、3 d 及1 個月時通過視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，分值0~10 分，評分越高疼痛越嚴重[8]。（3）相關血清指標：分別于術前、術后2 d 時采集兩組5 ml 清晨空腹靜脈血，分離得到血清后以酶聯免疫吸附試驗測定兩組血清白細胞介素-6（IL-6）、高遷移率族蛋白 B1（HMGB1）水平。（4）腰椎功能：分別于術前、術后1 個月及3 個月時通過日本骨科協會評估治療分數（JOA）評估兩組腰椎功能，評分越高腰椎功能恢復越好[9]。（5）治療滿意度：通過自擬治療滿意度調查表進行評估，滿分100 分，90 分及以上為非常滿意，80~90 分之間為滿意，80 分以下為不滿意，除不滿意患者外，其余患者之和為治療總滿意。

1.5 統計學分析 采用SPSS24.0 軟件分析數據。計量資料（手術指標、疼痛程度、相關血清指標、腰椎功能）以（）表示，行t檢驗；計數資料（治療滿意度）以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 研究組手術時間較對照組短，術中出血量較對照組少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml）對照組研究組20 20 t P 63.44±5.80 56.35±5.18 4.077 0.000 50.77±6.50 30.12±4.75 11.471 0.000

2.2 兩組疼痛程度比較 術后1 d、3 d 及1 個月時，兩組VAS 評分較術前降低（P＜0.05），且術后1 d、3 d 時研究組 VAS 評分較對照組低（P＜0.05），但術后1 個月時兩組VAS 評分相當（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

表2 兩組VAS 評分比較（分，）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d 術后1 個月對照組研究組20 20 t P 5.30±1.12 5.42±1.05 0.350 0.729 3.78±0.83*2.54±0.60*5.415 0.000 3.60±0.72*1.98±0.53*8.104 0.000 1.97±0.50*1.68±0.46*1.909 0.064

2.3 兩組相關血清指標比較 術后2 d 時，兩組血清IL-6、HMGB1 水平較術前升高，但研究組低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組血清 IL-6、HMGB1 水平比較（μg/L，）

表3 兩組血清 IL-6、HMGB1 水平比較（μg/L，）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

HMGB1術前 術后2 d對照組研究組組別 n IL-6術前 術后2 d 20 20 t P 45.72±5.77 45.02±6.20 0.370 0.714 82.38±7.82*65.67±7.10*7.075 0.000 4.59±0.78 4.70±0.52 0.525 0.603 12.30±3.12*9.24±2.07*3.655 0.001

2.4 兩組腰椎功能比較 術后1 個月、3 個月時，兩組 JOA 評分較術前提高（P＜0.05），且術后 1 個月時研究組JOA 評分較對照組高（P＜0.05），但術后3 個月時兩組JOA 評分相當（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組JOA 評分比較（分，）

表4 兩組JOA 評分比較（分，）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

組別 n 術前 術后1 個月 術后3 個月對照組研究組20 20 t P 9.13±1.44 9.02±1.24 0.259 0.797 10.88±0.87*11.94±0.62*4.437 0.000 13.20±1.15*13.78±1.36*1.456 0.154

2.5 兩組治療滿意度比較 研究組治療總滿意率（100.00%）較對照組（95.00%）高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。

表5 兩組治療滿意度比較[例（%）]

3 討論

后路切開髓核摘除術是目前臨床治療LDH 的標準術式，但存在術野暴露范圍大、出血量多等問題，不利于患者術后康復。該手術操作對于解剖知識掌握和操作技術的要求均有著較高要求，一些需行擴大減壓術者還有硬膜囊損傷的風險[10]。而經皮單通道內鏡技術雖有創傷輕、術后恢復快等優點，但也存在手術效率低、術中透視操作多以及學習曲線陡峭等問題，臨床應用受限。UBE 屬于內鏡與開放脊柱手術的結合技術，不但無須剝離椎旁肌，而且還不限制傳統器械的應用，近年來在LDH 治療中的應用日益廣泛[11~12]。

本研究將UBE 微創髓核摘除術應用于LDH 治療中，結果顯示，研究組手術時間較對照組短，術中出血量較對照組少；術后1 d、3 d 時，研究組VAS 評分較對照組低，提示LDH 患者行UBE 微創髓核摘除手術治療可有效提高手術效率，減少術中出血量，減輕術后疼痛程度。郭衛東等[13]學者對LDH 患者分別行顯微鏡下髓核摘除術、UBE 髓核摘除術治療，發現在手術時間、術中出血量方面，UBE 髓核摘除術均有顯著優勢，且術后3 d 時患者腰腿VAS 評分更低，與本研究結果一致。這可能與UBE 微創髓核摘除術中無須剝離椎旁肌、持續灌洗以及去骨量較低等原因有關。

臨床發現，機體致炎因子大量釋放可誘發術后神經根炎癥反應，導致術后疼痛程度加劇，延長身體恢復時間。張騰[14]研究指出，LDH 合并腰椎管狹窄癥患者采用UBE 技術治療后48 h，其血清白細胞介素 -17（IL-17）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平明顯降低，而血清白細胞介素-4（IL-4）水平明顯升高，提示機體炎癥反應明顯減輕。IL-6 屬于活化T 細胞及成纖維細胞分泌的一種淋巴因子，當機體受外傷或感染時，其水平明顯上升，提示機體存在炎癥反應；HMGB1 屬于一種致炎性蛋白質，與IL-6 有著相似功能，均可介導炎癥介質釋放，發揮激活機體炎癥反應的作用[15]。本研究結果顯示，術后2 d 時，兩組血清IL-6、HMGB1 水平較術前升高，但研究組較低，提示相比于后路切開髓核摘除術治療，LDH 患者行UBE 微創髓核摘除手術治療后機體炎癥反應更輕。究其原因在于，UBE 微創髓核摘除手術對患者機體的創傷較小，可在一定程度上減少致炎因子的釋放，促進患者術后康復。

JOA 評分主要用于評估人體功能性障礙，包括主觀癥狀、臨床體征及日常活動受限度等方面，評分與患者腰椎功能恢復程度呈正相關。本研究結果顯示，術后1 個月時，研究組JOA 評分較對照組高，提示對LDH 患者行UBE 微創髓核摘除手術治療可有效促進患者腰椎功能恢復。究其原因可能與UBE 技術利用其雙通道提高手術操作的精準度及微創手術的優勢得以充分發揮存在一定關系。這也提示了UBE 技術可在確保手術療效的前提下，有效提高椎體的穩定性，進而有效改善患者腰椎功能。另外，本研究結果顯示，研究組治療總滿意率（100.00%）較對照組（95.00%）高，但差異無統計學意義，提示LDH 患者對于UBE 微創髓核摘除手術有著較高的滿意度。

綜上所述，UBE 微創髓核摘除手術治療LDH有效率高、出血量少、術后疼痛輕、機體炎癥反應弱等優點，有助于促進患者腰椎功能恢復，提升治療滿意度。