膽囊結石合并膽總管結石患者應用腹腔鏡下膽囊切除術聯合鈥激光治療對其炎癥應激水平的影響

陳誠

（瑞昌市中醫醫院外一科，瑞昌 332200）

膽結石是臨床常見的肝膽疾病，發病常與運動、飲食、遺傳等因素相關[1-2]，根據結石部位不同可分為膽囊結石、膽總管結石，而膽囊結石可掉落膽囊管而繼發膽總管結石，因此臨床膽囊結石患者多合并膽總管結石。膽結石患者常因為結石刺激黏膜而導致體內炎癥水平升高進而繼發感染[3]，少數可導致膽囊癌，治療以盡早外科手術取石為首要。取石根據手術方法可分為傳統開腹手術和微創腹腔鏡手術，手術操作均是切除膽囊再排除結石[4-5]。對較小的結石術中可行網籃取石直接取出，對直徑較大、排布密集的結石則需要激光破碎后再行網籃取石，激光碎石多為鈥激光，其因能粉碎各種成分的結石而廣泛應用于臨床[6]。本研究，觀察在膽囊結石合并膽總管結石患者中應用腹腔鏡膽囊切除術聯合鈥激光治療后炎癥應激水平的變化，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析瑞昌市中醫醫院2018年6月至2021年6月期間收治的83例膽囊結石合并膽總管結石患者病歷資料。納入標準：符合膽囊結石診斷[7]；符合膽總管結石診斷[8]；身體質量指數＜30 kg/m2；常規檢查符合手術指征，行手術治療；患者自愿接受手術治療；病歷資料完整。排除標準：既往有上腹部手術史；合并凝血功能異常、心腦血管重疾；合并膽囊炎、膽管炎；合并肝、腎功能異常及惡性腫瘤。

將患者以手術方法不同分為研究組40例，女比男為19∶21，年齡24~62歲，平均（43.62±2.35）歲，病程5~14個月，平均（7.5±1.2）個月，結石直徑1.1~2.9cm，平均（1.9±0.5）cm；對照組患者43例，女比男為20∶23，年齡25~65歲，平均（44.15±3.17）歲，病程4~12個月，平均（6.8±2.3）個月，結石直徑1.2~3.1cm，平均（2.1±0.3）cm。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 研究方法 對照組行膽囊切除、排除結石開腹手術。全身麻醉后，肋骨下緣切口進腹部，常規切除膽囊，切開膽總管前壁，探查膽道排除結石，生理鹽水沖洗并引流。研究組行腹腔鏡膽囊切除術聯合鈥激光。全身麻醉后，采用四孔穿刺法，充滿CO2建立氣腹，trocar入腹探查，游離膽囊管、膽囊動脈并夾閉，經超聲刀切斷，取出膽囊。切開膽總管探查，確定結石情況，較小的結石用網籃取出，較大的結石采用鈥激光擊碎取出，沿器械孔插入鈥激光光纖，輸出功率10 w，能量1.5 J/P，脈沖率5 Hz，由紅外線引導抵住結石表面開始擊碎，粉碎結石過程中生理鹽水沖洗，T管引流，最后用網籃取出，探查膽道無結石殘留后縫合。檢查有無出血，解除氣腹，縫合穿刺孔，術畢。

1.3 觀察指標 （1）手術情況：統計兩組手術失血量、手術用時、胃腸恢復、住院時間。（2）炎癥因子：入院時和手術后1d，采用生化儀檢測兩組患者血清C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞介素6（Interleukin 6，IL-6）、白細胞計數（White Blood Cell，WBC）。（3）應激指標：入院時和手術后1d，采用生化儀檢測兩組患者血清腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、促腎上腺皮質激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質醇（Cortisol，COR）。（4）術后并發癥：統計兩組患者圍手術期膽瘺、術口出血、腹腔感染、肺部感染發生情況。

1.4 統計分析 計數資料用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，比較用t檢驗；數據均用SPSS 24.0軟件分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 研究組手術失血量、手術用時、胃腸恢復、住院時間顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

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2.2 兩組患者炎癥因子比較 術后1 d，兩組WBC、CRP、IL-6水平顯著上升（P＜0.05），且研究組同一時間上述指標與對照組差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子比較（±s）

表2 兩組患者炎癥因子比較（±s）

注：vs入院時，a P＜0.05；vs對照組，b P＜0.05。

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2.3 兩組患者應激指標比較 術后1 d，兩組E、NE、ACTH、COR水平顯著上升（P＜0.05），且研究組同一時間上述指標與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥比較 研究組并發癥總發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者應激指標比較（±s）

表3 兩組患者應激指標比較（±s）

注：vs入院時，a P＜0.05；vs對照組，b P＜0.05。

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表4 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

隨飲食習慣不斷改變，膽結石發生率逐年攀升，膽結石中膽囊結石和膽總管結石最為常見，且兩病常合并出現[9]。發病常與患者久坐缺乏運動、長期攝入高脂飲食等有關[10]。發生結石需及時治療，若未及時醫治或可導致膽囊炎、膽管炎、胰腺炎等，引起疼痛，影響患者生活質量，嚴重或可危及患者性命[11]。針對膽囊結石合并膽總管結石，臨床主要通過手術切除膽囊排除膽總管結石治療，常行術式有開腹手術和腹腔鏡手術。傳統開腹手術創面大，疼痛明顯，患者失血較多，且恢復較慢；微創的腹腔鏡手術只需刺入trocar便可實施，有切口小、易恢復的特點，患者疼痛感較輕，因此在臨床廣泛應用，但針對較大、密集的結石通過腹腔鏡很難完全排除，故應結合破碎結石的技術治療[12-13]。

鈥激光常應用于擊碎臟器和管道內結石，其通過激光能量汽化光纖和結石之間的水分及結石內部的水分，形成連續爆破以破碎結石，手術過程中需伴隨生理鹽水沖洗，一方面用于沖刷碎石，另一方面吸收激光能量以減緩激光碎石對周圍組織的損傷[14]。此法粉碎結石精準、對結石類型無限制、治療效果較好，且光波由石英光纖傳導，可彎曲，可塑性較強，能配合內窺鏡使用，因此臨床可與腹腔鏡結合治療，治療效果好且微創，患者恢復快[15]。基于此，本研究在膽囊結石合并膽總管結石患者中行腹腔鏡膽囊切除術聯合鈥激光治療，通過腹腔鏡切除膽囊，用鈥激光配合探頭對膽管內無法排除的結石進行碎石清除。結果顯示，應用聯合治療的研究組，較傳統開腹治療的對照組，其恢復用時更少、術后炎癥因子和應激指標水平、并發癥總發生率更低，說明膽囊結石合并膽總管結石患者應用腹腔鏡膽囊切除術聯合鈥激光治療，可以加速恢復、降低炎癥水平、減少機體應激反應，且并發癥少。

手術作為一種伴隨創傷的治療方式，在實施過程中常會導致患者機體炎癥水平升高、進入應激狀態，患者體內神經內分泌改變，或可影響患者預后。因此減少手術帶來的損傷對患者恢復至關重要。在本研究中行腹腔鏡手術患者較開腹手術患者炎癥水平和應激指標均更低，是因為較開腹手術帶來的較大創口，腹腔鏡手術創口較小，對機體的損傷和刺激也更少，所以不會引起患者炎癥水平和應激指標的大幅上升[16]。同樣，因為身體指標較為平穩，行腹腔鏡手術的研究組患者出現并發癥更少，總并發癥發生率明顯低于傳統開腹治療的對照組，證實了聯合治療的安全性。

綜上所述，膽囊結石合并膽總管結石患者應用腹腔鏡膽囊切除術聯合鈥激光治療，術后恢復較快，有助于降低炎癥水平及應激反應，減少術后并發癥。