經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎癌的臨床療效及應(yīng)激反應(yīng)觀察

葉韜，李成文，高加勝，張海峰，李志堅(jiān)

（江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外二科，九江 332000）

腎癌發(fā)生率約占腎臟惡性腫瘤的80%~90%，是起源于腎實(shí)質(zhì)的惡性腫瘤[1]。目前手術(shù)為腎癌治療的優(yōu)選方法，隨著腔鏡器械的日益發(fā)展，LPN已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，能夠有效清除腫瘤，已在腎癌治療中不斷應(yīng)用。LPN術(shù)中主要采用經(jīng)后腹腔入路與經(jīng)腹入路兩種手術(shù)入路方法，但目前臨床上針對(duì)采取何種手術(shù)入路方法治療取得的效果更佳無確切定論[2-3]。鑒于此，本研究將觀察經(jīng)后腹腔入路LPN治療腎癌的臨床療效及應(yīng)激反應(yīng)，并與經(jīng)腹入路手術(shù)進(jìn)行比較，以為腎癌提供更為科學(xué)、有效的治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年2月九江市第一人民醫(yī)院治療的84例腎癌患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)入路的不同將其分為兩組，將接受經(jīng)后腹腔入路LPN治療的42例患者納入觀察組，將接受經(jīng)腹入路LPN治療的42例患者納入對(duì)照組。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組：男32例，女10例；年齡29~76歲，平均年齡（58.24±4.82）歲；腫瘤直徑1.5~3.8 cm，平均腫瘤直徑（2.59±0.26）cm。對(duì)照組：男29例，女13例；年齡29~78歲，平均年齡（58.30±4.85）歲；腫瘤直徑1.5~3.6 cm，平均腫瘤直徑（2.57±0.29）cm。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料較為完整；患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；TNM分期：T1N0M0；腫瘤直徑≤4cm；具有LPN治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過放療或化療等治療；嚴(yán)重肝、腎功能不全；合并其他臟器腫瘤；患有精神疾病。

1.3 方法 （1）觀察組采用經(jīng)后腹腔入路LPN治療患者取健側(cè)臥位，氣管插管全麻，于膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管并固定，取2cm切口于腋后線肋緣下，頓性分離腰背筋膜并擴(kuò)張，將自制水囊置入，注入500 mL水，將10 mm Trocar置入，對(duì)腹膜間隙擴(kuò)張情況進(jìn)行觀察，擴(kuò)張后分別穿刺腋前線平髂嵴、腋前線肋緣下2 cm、腋中線髂嵴上方2 cm，分別將10 mm、5 mm、10 mm Trocar置入，沿腰大肌向頭側(cè)分離，打開Grrota筋膜及腎周脂肪囊，對(duì)患者腎臟進(jìn)行游離，保留腫瘤表面周圍脂肪，于腎門部位游離輸尿管、腎動(dòng)靜脈，將Bulldog夾置入后，2g腺苷靜脈滴注，腎動(dòng)脈經(jīng)Bulldog夾阻斷，沿腫瘤邊緣0.5 cm部位將腫瘤切除，隨后將美藍(lán)溶液注入輸尿管導(dǎo)管，若集合系統(tǒng)損傷，采用可吸收線縫合，將Bulldog夾松開，無明顯出血后，完成生物蛋白膠的噴灑，手術(shù)切除物取出，留置引流管，關(guān)閉切口。（2）對(duì)照組采用經(jīng)腹入路LPN治療 患者取健側(cè)臥位，氣管插管全麻，于膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管并固定，取1 cm切口于臍旁，建立氣腹，維持壓力15 mmHg，將10 mm Trocar及腹腔鏡置入，于腹腔鏡下將10 mm、5 mm、5 mm Trocar分別置入腋前線臍上3 cm、鎖骨中線肋緣下及腋中線臍上4 cm部位，切開升（降）結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜，向下游離結(jié)腸和腸系膜，打開Grrota筋膜及腎周脂肪囊，隨后手術(shù)步驟與觀察組相同，但在對(duì)腎蒂進(jìn)行游離時(shí)，腎動(dòng)靜脈無需游離，阻斷腎動(dòng)靜脈，阻斷腎血管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）臨床療效[4]：術(shù)后30 d時(shí)評(píng)估療效，未出現(xiàn)新病灶，腫瘤相關(guān)癥狀及靶病灶完全消失為完全緩解（CR）；腫瘤相關(guān)癥狀減輕且持續(xù)≥4周為部分緩解（PR）；腫瘤相關(guān)癥狀未改善且未加重為穩(wěn)定（SD）；出現(xiàn)新病灶或腫瘤相關(guān)癥狀加重為進(jìn)展（PD），DCR依據(jù)CR、PR及PD病例計(jì)算。（2）臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及VAS評(píng)分（術(shù)后1 d時(shí)采用VAS評(píng)分法[5]評(píng)估，使用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，有10個(gè)刻度，兩端分別為0~10分端，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，評(píng)分越高則疼痛越劇烈）。（3）應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后1 d時(shí)采集兩組空腹靜脈血，分別采用放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定Cor、CRP水平，上海晶都生物技術(shù)有限公司提供試劑盒。（4）并發(fā)癥：肋腹部神經(jīng)痛、腸梗阻及切口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“±s”表示，用t檢驗(yàn)；以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組治療DCR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比n（%）

2.2 臨床指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。2.3 Cor及CRP水平 術(shù)前兩組Cor及CRP對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組Cor及CRP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

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表3 兩組C or及C R P水平對(duì)比（±s）

表3 兩組C or及C R P水平對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

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2.4 并發(fā)癥 觀察組、對(duì)照組各出現(xiàn)并發(fā)癥3例（7.14%，肋腹部神經(jīng)痛2例，腸梗阻1例）、4例（9.52%，肋腹部神經(jīng)痛2例，腸梗阻及切口感染各1例）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

腎癌屬于泌尿生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，主要以腎部分切除術(shù)治療為主，通過切除腎腫瘤病灶，以將病灶去除，延緩腫瘤進(jìn)展。近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在腎部分切除術(shù)中不斷應(yīng)用，且與開放術(shù)式相比，LPN手術(shù)損傷小、能夠減輕對(duì)患者機(jī)體的損傷，于腹腔鏡直視下探查腹腔，有利于對(duì)腎腫瘤位置及與周圍組織解剖關(guān)系進(jìn)行清晰顯示，進(jìn)而達(dá)到腎癌手術(shù)的微創(chuàng)性操作[6-7]。

LPN術(shù)中主要采用經(jīng)后腹腔入路及經(jīng)腹入路，其中手術(shù)路徑的選擇與腫瘤的部位密切相關(guān)[8]。經(jīng)腹入路LPN中解剖學(xué)標(biāo)志明確且操作空間大，手術(shù)技巧容易掌握，但經(jīng)腹入路LPN中需要對(duì)側(cè)腹膜及后腹膜進(jìn)行游離，組織分離操作多，會(huì)損傷腹腔臟器，延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)，極易誘發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥[9-10]。經(jīng)后腹腔入路LPN無需將患者腹膜切開，能夠直接進(jìn)入操作視野，通過對(duì)腹膜后間隙進(jìn)行擴(kuò)張，并于腹膜后間隙完成工作通道的建立，能夠于較為封閉的腹腔環(huán)境中進(jìn)行手術(shù)操作，有利于減輕對(duì)腹腔的干擾，降低腹腔污染[11-12]。VAS評(píng)分作為一種簡(jiǎn)單實(shí)用的癥狀評(píng)價(jià)量表，臨床應(yīng)用方便且靈敏，已成為評(píng)估疼痛最為可靠的方法。本次研究結(jié)果顯示，兩組治療DCR、并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)中出血量對(duì)比相近；但觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后Cor及CRP水平低于對(duì)照組。提示經(jīng)腹入路與經(jīng)后腹腔入路LPN用于腎癌治療中效果相當(dāng)，但與經(jīng)腹入路相比，經(jīng)后腹腔入路LPN手術(shù)耗時(shí)短且患者術(shù)后疼痛輕微，能夠減輕對(duì)機(jī)體所致的機(jī)械性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全有效。本次研究入組病例數(shù)少且未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，故經(jīng)腹入路與經(jīng)后腹腔入路LPN治療腎癌的臨床療效及預(yù)后仍需進(jìn)一步深入研究探討證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)后腹腔入路LPN可作為腎癌治療的一種安全有效術(shù)式，手術(shù)損傷小且術(shù)后VAS評(píng)分低，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，治療效果確切。