超聲引導下改良髂筋膜阻滯聯合小劑量腰麻用于老年髖臼骨折患者的臨床觀察

何義文，陳如偉，蔣斌

（江西省鉛山縣人民醫院麻醉科，上饒 334500）

骨質疏松、身體協調性下降、心腦血管疾病等，極易導致老年人摔倒致使骨折的情況發生，尤其是髖部骨折[1]。老年患者的臟器機能相對較弱，圍手術期出現并發癥的幾率相對較高，在選擇麻醉方式時需要考量多方面的因素[2-3]。近年來在對老年患者施行全髖關節置換術時，多應用淺全麻加上腰叢聯合坐骨神經阻滯的麻醉方法，但是腰叢聯合坐骨神經阻滯極易導致腹膜后血腫、血管神經損傷以及局麻藥物中毒等不良癥狀的出現[4-5]。本研究擬觀察超聲引導下改良髂筋膜阻滯聯合小劑量腰麻用于老年髖臼骨折患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月至2021年12月間收治的老年髖臼骨折患者60例，性別不限，年齡在65～87歲之間，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，依據隨機分配的原則平均分為研究組與對照組。納入標準：患者無嚴重心、肺、腦、肝、腎及內分泌疾病；患者對研究的依從性較高；患者無藥物濫用史。排除標準：患者意識不清或存在認知功能障礙者；對研究所用局麻藥物過敏或有椎管內麻醉禁忌的患者；長期接受鎮痛藥品治療的患者；凝血功能異常的患者。

1.2 麻醉方法 兩組患者在術前常規禁飲禁食，進入手術室后，監測患者的心率、血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖，面罩持續給氧，并建立靜脈通路，輸入300～500 mL的乳酸鈉林格氏液。對照組應用常規方式進行麻醉，選擇L2~3椎間隙進行操作，確認蛛網膜下腔穿刺成功后給予腰麻藥物為3 mL的0.5%羅哌卡因（0.9%氯化鈉溶液1.5 mL配1%羅哌卡因1.5 mL）。研究組采用超聲引導下改良髂筋膜阻滯聯合小劑量腰麻的麻醉方法，在進行腰麻前對患者患側行超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯，應用Dalens模式，將超聲探頭置于患者腹股溝韌帶處，與其自身韌帶相平行，使用穿刺針于患者腹股溝韌帶外部1/3處刺入，依次穿過闊筋膜與髂筋膜，直至髂筋膜間隙當中，回抽無血后給予0.33%羅哌卡因30 mL，確保藥物在髂筋膜間隙內充分擴散，注射藥物15 min后擺側臥位體位，對患者進行腰麻，蛛網膜下腔穿刺成功后，給予3 mL的0.33%羅哌卡因（0.9%氯化鈉溶液2 mL配1%鹽酸羅哌卡因1 mL）。術后兩組患者術后均給予相同的靜脈自控鎮痛泵，PCIA配置:舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL，負荷量2 mL，持續輸注量2 mL/h，PCA量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者感覺神經及運動神經阻滯效果、術后24 h麻醉并發癥、術后首次下床時間以及患者的麻醉滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數計量資料應用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況各指標的比較 兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、骨折類型及手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

兩組患者感覺神經及運動神經阻滯效果比較研究組患者感覺神經阻滯起效時間與運動神經阻滯起效時間均顯著短于對照組（P＜0.05）；研究組患者感覺神經阻滯時間與運動神經阻滯時間顯著長于對照組（P＜0.05）。見表2。

兩組患者術后24 h麻醉并發癥 研究組患者術后24 h尿潴留的發生率以及麻醉并發癥總體發生率均顯著低于對照組（P＜0.05），術后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及譫妄發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者一般情況各指標的比較

表2 兩組患者感覺神經及運動神經阻滯效果比較（mi n，±s）

表2 兩組患者感覺神經及運動神經阻滯效果比較（mi n，±s）

注：與C組比較，a P＜0.05

?

表3 兩組患者術后24h麻醉并發癥的比較（例，%）

2.4 兩組患者術后首次下床時間的比較 研究組患者術后首次下床時間顯著早于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后首次下床時間的比較

2.5 兩組患者的麻醉滿意度比較 研究組患者的麻醉滿意度顯著優于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的麻醉滿意度比較（例，%）

3 討論

因老齡患者對麻醉及手術的耐受程度相對較差，故而老年髖臼骨折手術多采用椎管內麻醉[6]，然而患者在改變體位行椎管內麻醉時，常常出現劇烈疼痛而難以擺側臥位，體位不佳也增加了椎管內麻醉穿刺的難度。作為下肢神經阻滯的一種有效手段，髂筋膜間隙阻滯可以有效且同時地對腰叢的三大分支（股神經、股外側皮神經、閉孔神經）進行阻滯，并發癥發生率低且操作較為簡便，能夠科學有效地對髖部手術疼痛進行緩解。此外，患者采取平臥位即可操作，不需要因擺其他體位進行操作而誘發患者的疼痛，在患者行髂筋膜阻滯后能夠使患者骨折帶來的疼痛得到有效的緩解，能夠更好的協助患者擺側臥位行椎管內麻醉，也可增加椎管內麻醉穿刺的成功率[7-8]。與此同時，當前超聲技術的廣泛應用，使得詳細的解剖層次能夠在明視的狀況下分辨清晰明了，并且對神經、血管、穿刺針位置的觀察較為清晰，穿刺針針尖顯影清楚，還明確了給藥后藥液的擴散范圍，使得局麻藥物中毒、局麻藥的用量以及神經損傷的幾率大大降低[9-10]。本研究結果顯示，研究組患者感覺神經阻滯起效時間與運動神經阻滯起效時間均顯著短于對照組，研究組患者感覺神經阻滯時間與運動神經阻滯時間顯著長于對照組，提示超聲引導下改良髂筋膜神經阻滯聯合腰麻的麻醉方法較傳統的腰麻起效更快，成功麻醉所需要的時間更短，且患者術后麻醉維持的時間更長。

作為一個潛在的腔隙，髂筋膜間隙前方以髂筋膜為界，后方以髂腰肌為界，髂筋膜的上層則是闊筋膜，閉孔神經、股神經以及股外側皮神經于自身的起始處皆于髂筋膜后方相緊貼走行，故而髂筋膜腔隙阻滯能夠同時對股神經、閉孔神經與股外側皮神經進行阻斷，并產生相應的麻醉鎮痛作用[11]。當髂筋膜腔隙阻滯聯合其他麻醉方法或麻醉藥物共同使用時，能夠對患者股骨或髖部手術起到良好的鎮痛作用[12]。近些年來，髂筋膜間隙阻滯在股骨、髖部以及膝關節手術后鎮痛和股骨骨折患者椎管內麻醉前擺放體位的疼痛的減輕方面已得到了廣泛的應用，且患者住院時間更短，并發癥更少[13]。

本研究結果顯示，研究組患者術后24 h尿潴留的發生率以及麻醉并發癥總體發生率均顯著低于對照組，因腰麻可能會導致患者圍術期血流動力學改變，且可能導致患者術后頭暈頭痛以及尿潴留等并發癥，而超聲引導下改良髂筋膜神經阻滯聯合腰麻較傳統的腰麻患者術后尿潴留以及麻醉并發癥的總體發生率更低。本研究結果顯示，研究組患者術后首次下床時間顯著早于對照組，研究組患者的麻醉滿意度顯著優于對照組，提示超聲引導下髂筋膜神經阻滯具有良好的鎮痛效果，可顯著縮短患者術后首次下床時間，有利于加速患者術后快速康復及早期功能鍛煉。

綜上所述，超聲引導下改良髂筋膜阻滯聯合小劑量腰麻用于老年髖臼骨折手術效果顯著，能有效縮短麻醉起效時間，延長麻醉作用時間，降低患者術后并發癥的發生率，有利于患者術后康復及早期功能恢復，值得廣泛地應用與推行。