超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯用于椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的效果評價

吳玉貴，劉偉，鐘紹東，劉泉

（1.江西省于都縣人民醫(yī)院麻醉科,于都 342300；2.江西省于都縣人民醫(yī)院脊柱外科,于都 342300）

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(Percu-Taneous Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy，PTELD)是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)界的寵兒，有“最小的創(chuàng)傷，最溫和的治療手段”之稱，于腰椎間盤突出癥治療，其已是當(dāng)前可選外科手術(shù)中相對成熟的一種，相較于開放式椎間盤切除術(shù)而言，此術(shù)的優(yōu)勢非常突出，即更小的創(chuàng)傷，更快的恢復(fù)，手術(shù)過程中出血量也相對較少，不需要過多時間住院，術(shù)后不會有明顯疼痛感，因手術(shù)不破壞脊柱穩(wěn)定性，患者能夠早期下床，醫(yī)源性不穩(wěn)定的風(fēng)險降低[1-2]。椎間孔鏡下手術(shù)切口小，相比于開放手術(shù)，其不論是視野，還是操作空間都更小，在手術(shù)過程中也需時刻同病人進(jìn)行交流從而掌握神經(jīng)根的實(shí)時功能狀態(tài)，以避免神經(jīng)損傷，通常手術(shù)會選擇局部浸潤麻醉的方式。因阻滯不完善，在手術(shù)過程中病人出現(xiàn)疼痛導(dǎo)致醫(yī)生操作難度顯著增大，從而需要延長手術(shù)時間，而且容易導(dǎo)致患者并發(fā)癥出現(xiàn)，及延長X射線的暴露時間[3]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(Erector Spinae Plane Block，ESPB)屬于典型的筋膜平面阻滯，應(yīng)用非常廣泛，常見的有胸科、腹部以及乳腺等部位手術(shù)的鎮(zhèn)痛[4-6]，此外，胸腰椎手術(shù)圍術(shù)期使用也能取得不錯的鎮(zhèn)痛效果[7-8]，本研究旨在就椎間孔鏡髓核摘除手術(shù)中超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(ESPB)的使用展開效果評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年3月我院脊柱外科收治的行椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的腰椎間盤突出癥60例患者，性別沒有限制，年齡分布為20~55歲之間，BMI指數(shù)控制在17.5~28.0 kg/m2的范圍內(nèi)。ASA分級包括I級、II級。其后，通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者進(jìn)行分組，分為兩組每組30例，其中超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯麻醉的為E組，局部浸潤麻醉的則為D組。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物或有精神類疾病史；存在語言溝通不暢以及不接受神經(jīng)阻滯操作的情況；對局部麻醉存在藥物過敏情況；穿刺部位受到感染的情況；患者凝血功能存在問題；心肺功能存在嚴(yán)重不全。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后行靜脈通道的開放，并常規(guī)心電監(jiān)測，包括ECG、HR、MAP、RR以及SpO2。鼻導(dǎo)管吸氧，流量為3 L/min。手術(shù)前10分鐘兩組患者靜脈微量泵注右美托咪定，負(fù)荷劑量控制在0.2～0.5μg/kg，其后維持劑量控制在1μg·kg-1·h-1直至手術(shù)完成前15 min結(jié)束，患者需要處于清醒狀態(tài)，對醫(yī)生的相關(guān)操作能進(jìn)行配合，并能夠與醫(yī)生進(jìn)行應(yīng)答對話。E組于超聲引導(dǎo)下就豎脊肌平面進(jìn)行定位，此方法的操作者為經(jīng)驗(yàn)豐富能熟練掌握超聲神經(jīng)阻滯的高年資麻醉醫(yī)師。采取俯臥位，手術(shù)部位腰椎體節(jié)段作中心進(jìn)行消毒。其后，用隔離巾套好超聲探頭并將其置于脊柱正中線旁約4~5 cm的位置，通過旁矢狀位掃描的方式對豎脊肌、橫突成像的最清晰部位進(jìn)行定位，于平面內(nèi)進(jìn)針回抽沒有血之后，從尾端向頭端的筋膜間隙內(nèi)進(jìn)行局麻藥的注入，然后超聲圖像可顯示局麻藥的擴(kuò)散。在完成藥物注射的15~20 min之后，使用冰感覺法就阻滯范圍進(jìn)行測量，實(shí)現(xiàn)手術(shù)切口的有效覆蓋。D組則通過腰椎椎體節(jié)段突出部位進(jìn)行定位，之后使用逐層局部浸潤麻醉，從皮下層經(jīng)筋膜層、肌肉層達(dá)關(guān)節(jié)突。兩組局麻藥選擇的是0.375%羅哌卡因，用量為30 mL。對患者進(jìn)行腹部墊空，通過C型臂進(jìn)行透視定位，行常規(guī)消毒鋪巾，側(cè)方入路于椎間孔鏡下對關(guān)節(jié)突外組織進(jìn)行清理，通過髓核鉗將游離終板與髓核組織等鉗出，達(dá)到解除神經(jīng)根受壓的效果[9]。鏡下可見到神經(jīng)根出現(xiàn)充血與松弛，同時硬膜囊有搏動，并且沒有活動性的出血現(xiàn)象。術(shù)中患者生命體征正常，于手術(shù)后第2天出院，術(shù)后2 h、6 h、1月隨訪患者，未感不適，雙下肢肌力5級。

1.3 觀察指標(biāo) 在包括手術(shù)切皮時(T1)、肌肉分離時(T2)、椎間孔成形時(T3)、髓核摘除神經(jīng)根減壓時(T4)以及皮膚縫合(T5)時的五個時段分別對VAS評分(VAS評分≤4分示有效鎮(zhèn)痛)與Ramsay鎮(zhèn)靜評分(2～4分表示鎮(zhèn)靜效果良好，5～6分則表明過度鎮(zhèn)靜)的記錄。若是病人的VAS評分＞4分，則靜脈點(diǎn)滴100 mg氟比洛芬酯，以實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛。

手術(shù)后行滿意度隨訪，滿意度分為非常差、差、中等、好以及非常好五個等級，并通過Bromage評分法對患者下肢運(yùn)動阻滯情況行有效評估，評估標(biāo)準(zhǔn)為：0分示無運(yùn)動神經(jīng)阻滯；1分示無法抬腿；2分示膝部無法彎曲；3分示髖、膝、踝關(guān)節(jié)等均無法運(yùn)動。對手術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行觀察記錄，如有無出現(xiàn)惡心、頭暈，術(shù)區(qū)血腫，神經(jīng)有無損傷等。通過Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)行腰椎功能評估，評估時間節(jié)段包括術(shù)前、術(shù)后的2、6 h以及1個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS 22.0軟件對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，用(±s)表示計(jì)量資料，并通過兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，2檢驗(yàn)進(jìn)行組間率的比較，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者統(tǒng)計(jì)分析，其基本情況指標(biāo)方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。相較于D組，E組的T2-4時對應(yīng)的VAS評分下降，在T3，4時對應(yīng)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分上升(P＜0.05)。見表2。而且顯示患者術(shù)后隨訪滿意度上升(P＜0.05)。見表3。兩組患者沒有表現(xiàn)出手術(shù)之后運(yùn)動阻滯、惡心、頭暈等不良癥狀，術(shù)區(qū)無血腫，也未觀察到神經(jīng)損傷的情況。兩組患者較術(shù)前，術(shù)后都表現(xiàn)為ODI評分下降(P＜0.05)，兩組間對應(yīng)時間點(diǎn)的ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表4。

表1 兩組患者一般情況指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況指標(biāo)的比較(±s)

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表2 兩組患者不同節(jié)段點(diǎn)VAS評分、R a m s a y鎮(zhèn)靜評分的比較(±s，分)

表2 兩組患者不同節(jié)段點(diǎn)VAS評分、R a m s a y鎮(zhèn)靜評分的比較(±s，分)

注：與D組比較，a P＜0.05

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表3 兩組患者術(shù)后隨訪滿意度分級的比較(例)

表4 兩組患者時間節(jié)段點(diǎn)ODI評分的比較(±s，分)

表4 兩組患者時間節(jié)段點(diǎn)ODI評分的比較(±s，分)

注：與術(shù)前比較，a P<0.05。

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3 討論

本研究結(jié)果顯示，E組VAS評分于肌肉分離、髓核摘除椎間孔成形與神經(jīng)根減壓這3個階段的疼痛程度比D組顯著減輕，表明超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯比局部浸潤麻醉的效果更好。E組患者滿意度升高，患者配合度好，2組未觀察到下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯，術(shù)后腰椎功能評估相當(dāng)。超聲引導(dǎo)下ESPB屬于筋膜間平面阻滯的一種新方法，2017年的時候，F(xiàn)orero等在神經(jīng)病理性疼痛的治療中便用到了ESPB[10]。豎脊肌位起止于骶骨與枕骨，是脊柱后方肌肉群中最長最大的一組，其分布于整個背部，這種解剖結(jié)構(gòu)促使局麻藥向頭尾方向進(jìn)行擴(kuò)散以及各皮節(jié)感覺區(qū)域均被覆蓋，脊神經(jīng)后支同相應(yīng)分支都能被阻滯。腰段脊神經(jīng)從椎間孔發(fā)出脊神經(jīng)后支，經(jīng)橫突孔后進(jìn)入豎脊肌再發(fā)出分支，從而對腰椎后路的結(jié)構(gòu)進(jìn)行支配。腰椎橫突以及豎脊肌間分布的局麻藥沿筋膜向頭尾兩端進(jìn)行擴(kuò)散[11]。此外，張瓊等還通過研究發(fā)現(xiàn)，L4橫突水平的ESPB能夠讓感覺阻滯上升到T4的平面[12]。本研究中納入的患者于俯臥位施行麻醉操作后進(jìn)入手術(shù)階段，不需要進(jìn)行其它體位，手術(shù)中也是清醒狀態(tài)，且雙下肢都不會被阻滯的條件下達(dá)到鎮(zhèn)痛完善，手術(shù)的過程中輕松地與醫(yī)生交流。

由此可見，超聲引導(dǎo)下ESPB是一種用于椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的新麻醉方式，可提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果，優(yōu)于局部浸潤麻醉，提升了手術(shù)的麻醉質(zhì)量，患者滿意度高，且安全性較高。