深耕民生服務，守護人民美好生活

●孫東波

2012年青海省在全國率先啟動城鄉居民大病保險工作，中國人壽壽險公司中標西寧市、海南州、黃南州、果洛州“三州一市”近230 萬城鄉居民大病保險服務項目。十年來，公司深入參與青海省醫療保障體制改革，立足城鄉居民大病保險承辦經驗，逐步探索政商合作醫保經辦服務模式，為保險業促進經濟發展和服務民生作出積極貢獻。

助力打贏脫貧攻堅戰

青海省海拔高、環境艱苦、高原病多、醫療成本高、服務半徑大、病程周期長，易導致“因病致貧”“因病返貧”。

2017年以來，青海省政府不斷出臺醫保扶貧傾斜政策，因地制宜持續探索醫保扶貧道路，充分發揮醫療救助兜底作用，建立農村貧困人口兜底醫療救助制度，實現農村貧困人口住院醫療費用報銷比例經醫療救助兜底達到90%的保障目標。同時，結合牧區包蟲病高發的實際情況，制定包蟲病專項醫保政策。中國人壽壽險青海省分公司充分利用城鄉居民“一體化”服務模式，確保貧困人口及時享受醫保待遇，針對貧困人口特點，為其提供醫保綠色通道、進村進社區上門服務、派駐醫保服務專員面對面服務等，提升群眾滿意度。例如，黃南州澤庫縣王家鄉楊某，患結核性腦膜炎住院治療，產生總醫療費用44.17 萬元，通過一站式結報累計報銷40.84 萬元，報銷比例達90%。面對家庭災難性支出，醫保扶貧政策真正做到了雪中送炭。

充分發揮服務優勢

十年來，中國人壽壽險青海省分公司先行先試，邊摸索邊總結，逐步實現城鄉居民“基本醫保+大病醫保+醫療救助+慈善救助”一體化服務。同時，將服務人群由城鄉居民延伸至在職職工，將業務范圍由三州一市擴大至全省，負責為全省在職職工提供住院醫療和生活互助保障委托經辦服務，逐步形成多層次、多人群、全覆蓋的醫療保障服務體系，共計為近500 萬人次群眾提供醫保服務。2018年，果洛州甘德縣7 歲的藏族兒童旦某獨自在家玩耍時，不慎將汽油桶弄翻觸碰到爐火，導致其大面積燒傷，入院治療期間總醫療費用達39 萬元，這使本就貧困的家庭雪上加霜。因為地處偏遠，旦某的家長不知道城鄉居民大病醫療保險這項惠民政策，認為享受了基本醫保的10 萬元上限后，再沒有任何辦法。旦某的父親無奈之下到省信訪辦尋求幫助，中國人壽壽險瑪沁支公司工作人員得知情況后，立即趕往甘德縣找到旦某的家長，主動為旦某辦理了大病醫療保險補償，共計18.75 萬元。患者家人給公司贈送了哈達和錦旗，感謝公司人員的真誠幫助。城鄉居民大病醫療保險制度，幫助牧區群眾走出因病致貧困境。

推動政商融合發展

醫保基金監管工作是維護醫保基金安全的重要一環，更是醫療保障體系改革的重要環節。

醫保病案審核是最重要也是醫保基金監管中最具有代表性的工作。中國人壽壽險青海省分公司在醫保病案審核中積累的經驗，使公司在深入參與醫保基金監管工作方面具有一定優勢。十年來，中國人壽壽險青海省分公司不斷探索醫保基金監管及醫療行為管控的有效途徑，結合商業保險公司自身優勢，通過醫保病案、意外傷害真實性調查、異地就醫病案真實性核查、現場檢查醫療機構等方式，積極落實醫保基金監管要求。

近年來，隨著國家對醫保基金監管的要求不斷提升，各地大力開展醫保基金監管飛行檢查。在此過程中，許多地區的醫療保障局通過委托第三方的方式，開展飛行檢查工作。中國人壽壽險青海省分公司及時抓住這一契機，憑借參與國家醫療保障局飛行檢查的優勢， 取得部分市（州）、縣（區）飛行檢查項目10 余個，涉及醫療機構近200家。

大病保險是一項長期而艱巨的民生工程，確保此項業務高質量發展，保險公司要緊抓政策機遇，努力擔當企業服務民生的社會職責，積極參與醫改工作，在做好現有承辦工作的同時，積極配合青海省政府全面推進長期護理保險、新業態從業人員保險、健康服務、健康管理等，有效銜接鄉村振興，助力經濟金融發展，更好滿足人民群眾的健康需求，充分發揮青海省保險業支持經濟發展及服務民生的助推作用。